一例多发性骨髓瘤并脾功能亢进-患者的护理查房

一例多发性骨髓瘤并脾功能亢进患者的护理查房9A病区侯佳病历资料患者房保真，女，46岁。病史摘要：患者因“乏力纳差六月”入院。诊断明确为多发性骨髓瘤IgGκ型III期，行化疗后04-29转入我科。入院查体：T：36.5℃，P：94次/分，R：22次/分，BP：130/70mmHg，神志清，精神可，贫血貌，骨髓病理提示切片可见浆细胞系增生明显活跃PET-CT：1.全身骨弥漫性病变，巨脾，2、脾脏低密度影，入院诊断：1、脾功能亢进2、多发性骨髓瘤IgGκ型III期。拟行脾切除治疗。多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma，MM）是骨髓浆细胞恶性增殖性疾病，在疾病过程中骨髓瘤细胞及基质细胞释放大量的破骨细胞活化因子导致骨病，包括骨痛、高钙血症、骨质疏松、溶骨性骨病变，甚至发生病理性骨折。由于骨髓瘤细胞浸润脾脏，引起脾肿大白细胞计数中性粒细胞计数中性粒细胞百分率红细胞计数血红蛋白血小板计数血常规4月29日2.0↓1.468.62.40↓74↓43↓4月30日1.5↓170.11.89↓54↓33↓5月1日1.9↓1.579.5↑1.21↓38↓31↓

5月1日1.7↓1.482.0↑1.99↓61↓25↓17:105月2日3.0↓

2.6↑

85.5↑2.39↓68↓22↓5月4日1.9↓1.476.1↑2.64↓80↓24↓4-1010^9/L10^9/L51-75%3.68-5.1310^12/L

113-151g/L100-30010^9/L患者血常规显示，因为原发病关系，红细胞、白细胞、血小板数值均有降低。脾脏的解剖脾脏是一个富于血供的实质性脏器，质软而脆。大致有巴掌那么大，由几条韧带将其“悬挂”在上腹部。脾脏的生理功能它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量脾脏犹如一台“过滤器”，正常的血液成分可以顺利的通过，而颗粒型抗原（如细菌）和破损衰老的细胞被吞噬细胞吞噬和清除。脾脏是人体最大的免疫器官，是接受抗原刺激，产生免疫应答的重要部位。脾肿大的病因包括(一)感染性疾病如细菌、病毒的感染(二)免疫性疾病如SLE、类风湿性关节炎

(三)淤血性疾病如门脉高压症、肝硬化(四)血液系统疾病如白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤

(五)脾的疾病如脾囊肿、脾肿瘤

(六)原发性脾大（1）轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。（2）中度肿大：脾肿大超过肋下2cm至脐水平线以上为中度肿大。（3）高度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线，也称巨脾。脾肿大分度标准脾功能亢进及成因

脾功能亢进简称脾亢，指脾功能病理性的增强，循环血液中的血细胞在脾内被滞留和破坏，导致血细胞减少的症候群，脾切除可消除脾功能亢进。脾大时，经过红髓的血流比例将会增加，从而使脾的滤血功能亢进脾大时90%的血小板可阻留在脾，正常或异常的血细胞在脾中阻留或破坏增加循环血细胞减少，可引起骨髓造血代偿性加强。脾大往往伴随血浆容量增加，脾血流量增加脾静脉超负荷，从而引起门静脉压增高脾进一步肿大，使脾血流量增大，形成恶性循环临床表现血细胞减少可出现贫血，感染和出血倾向。脾大通常无症状，往往在体检时发现。脾亢时血细胞减少，但细胞形态正常。早期以白细胞及血小板减少为主，重度脾亢时可出现三系明显减少。脾切除治疗血液系统疾病的目的：去除破坏血细胞的场所，延长血细胞寿命，减少自身免疫型血液病自身抗体的生成，通过脾切除，可以有效改善某些血液病的症状和预后。治疗门脉高压的目的：脾切除后减少门静脉的血流量，有助于降低门静脉压力。护理要点1、应绝对卧床休息，轴线翻身，警惕病理性骨折的发生2.有相当程度的血小板减少，应告知患者严格卧床，正确指导床上活动，注意观察有无牙龈出血，鼻出血、皮肤有无瘀点，瘀斑。3.做好口腔、会阴部、皮肤的清洁，观察体温变化预防感染发生。4、每日雾化吸入2次，预防肺部感染5、进食高蛋白、高热量、高维生素、高热量饮食，多饮水，预防肾脏损害。脾切除术后护理按普外科术后护理常规观察生命体征，尿量妥善固定引流管，观察引流液的颜色、量、性状。观察体温的变化，高热时物理降温。观察血小板的变化，术后3d每日查血常规，以后隔日查1次，一般术后7d血小板达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。术后并发症出血

脾切除后出血多发生在术后12-24h，应严密观察腹腔引流管的引流液颜色，及管道是否通畅，一旦出现血容量不足的表现，应怀疑腹腔内出血的可能。术后并发症

膈下积液或脓肿

脾切除放置脾窝引流目的在于预防腹腔积液、积血或胰瘘后胰液积聚至隔下感染术后并发症

脾热：

脾切除后持续2-3周的发热，如果能排除感染等其他并发症，则称为脾热，脾热为自限性发热，一般不超过38.5-39度，多在一个月内自行消退，无需治疗。术后并发症血小板增多症

血小板增多时脾切除后常见的现象，一般血小板计数不超过500×10^9/L。血小板超过300×10^9