对高原手术病人采用血液稀释控制的可行性,外科论文

对高原手术病人采用血液稀释控制的可行性,外科论文急性等容量血液稀释(AHN)是当前手术麻醉中常用的节约用血方式方法之一,也是作为一种减少异体输血的方式方法已被广泛应用。但在高原地区由于大气氧分压低,有代偿性的红细胞增加,以维持血液的携氧能力,一旦遭遇术中失血则实际丢失的血细胞和血红蛋白也较多,血液携氧能力明显下降,显然对病人不利,因此AHN对高原病人节约用血意义显著。然而采用AHN固然能够减少自体血丢失,其本身由于造成血液稀释也会影响到血液的携氧能力,对高原病人采用血液稀释控制到何种程度仍应慎重考虑。本研究旨在研究高原地区血液稀释的可行性,以期对临床麻醉节约用血提供一新思路。1、资料与方式方法1.1病例选择:高原塔什库尔干县人民医院2020年10月至2020年10月之病例。ASAⅠ-Ⅱ级,剖腹探查的手术、估计术中血液需求较多的患者60例,年龄25-62岁,男32例,女28例。所有患者术前均无高血压、冠心病及糖尿病病史,近半年来未曾服用免疫抑制剂及免疫活性药物,无严重肝肾功能障碍、血液病及其他代谢障碍性疾病病史;无严重感染性疾病,血常规检查中性粒细胞计数及分类数值均在正常范围。随机分为三组,Ⅰ组(血液稀释度为HB100g/L)、Ⅱ组(血液稀释度为HB90g/L)和Ⅲ组(血液稀释度为HB80g/L),每组20例。三组患者在年龄、体重、性别方面无明显差异。1.2麻醉方式方法:患者入室前30min肌注咪唑安宁0.05mg/kg、长托宁0.5mg,入室后开放静脉,补充生理需要量。常规连接好SuresignsVM6多功能监护仪,局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺,建立SBP、DBP、HR、SpO2、CVP监测,从患者动脉或静脉放出一定量的血液于保养液袋内常温下保存,同时从静脉输入等放血量的胶体液或3倍放血量的晶体液,以维持患者血流动力学稳定,Ⅰ组血液稀释度为HB为100g/L,Ⅱ组血液稀释度为HB90g/L和Ⅲ组血液稀释度为HB80g/L,根据放血前中心静脉压补液,使中心静脉压保持不变。麻醉方式方法三组一致,术中均吸入纯氧。手术中动态观察Hb浓度,当出血较多时给予逐步输注麻醉前放出的血液,使该组患者HB的浓度不低于所在组的要求。手术结束后把放出的血液全部渐渐输入患者体内,同时给予速尿,使中心静脉压保持不变。1.3观察指标:入室至麻醉清醒期间连续观察SBP、DBP、HR、SpO2、CVP,在入室及后每小时分别测Hct、血气、血乳酸(Lac)直至手术结束。记录术中出血量、输血量及术中输液量。记录清醒期呼吸抑制(以吸空气SpO290%)、清醒延迟(手术结束后30min不能清醒为清醒延迟)的发生数。1.4统计学处理:所有计量资料以x珋s表示,组间比拟用配对t检验,计数资料比拟用卡方检验,P0.05为统计学差异有显著性。2、结果2.1三组一般情况比拟:患者在年龄、性别、体重、术前Hb、Hct以及手术时间上差异均无统计学意义。见表1。2.2三组围麻醉期血气、血乳酸、Hct变化的比拟,见表2、表3。可见在血液稀释前后及手术结束时三组间血气、血乳酸没有明显差异不同(P0.05);血液稀释后1h及血液稀释后2h三组红细胞压积均较入室时有明显差异不同(P0.05);手术结束时三组患者与术前均没有明显差异不同(P0.05)。2.3三组围术期总输液量、出血量、及尿量变化的比拟,见表4。三组患者中Ⅲ组患者输液量及尿量明显多于Ⅰ组(P0.05),出血量三组无明显差异不同。2.4三组患者清醒期并发症及不良反响发生情况:三组患者清醒期间均未出现呼吸抑制,血氧饱和度无明显下降,无恶心呕吐发生,Ⅰ组有2例、Ⅱ组有3例、Ⅲ组有3例出现清醒延迟,组间比拟无统计学意义。3、讨论血液稀释是当前临床广泛应用的节约用血技术,节约用血是麻醉、手术中需要关注的重要问题,尤其是高原地区,血源紧张的情况下。地处帕米尔高原的塔什库尔干自治县距离近期的喀什市区有300公里的高原山路,备血和用血需要往返喀什,如遇术中意外大出血或外伤急诊手术出血多的病例,按常规方式方法用血显然不能知足,因而高原地区节约用血是急需解决的重要问题。急性等容性血液稀释(ANH)是当前手术麻醉中常用的节约用血方式方法之一,即从患者动脉或静脉放出一定量的血液(7mL/kg-20mL/kg)于保养液袋内常温下保存,同时从静脉输入等放血量的胶体液或3倍放血量的晶体液,以维持患者血流动力学稳定,通过稀释体内血液,使手术出血丢失的是稀释血,进而减少自体血的丢失,使手术患者少输甚至不输异体血,到达节约用血的目的。血液稀释牵涉的首要问题是血红蛋白浓度下降引起血液结合氧含量减少,对机体氧供产生一定影响。高原地区大气氧分压低,生活在这里区域的人群在生理情况下往往有代偿性的红细胞和血红蛋白增高,以维持血液的携氧能力,一旦遭遇术中失血则实际丢失的血细胞和血红蛋白也较多,血液携氧能力明显下降,显然对病人不利,因此AHN对高原病人节约用血意义显著;然而采用AHN固然能够减少自体血丢失,其本身由于造成血液稀释也会影响到血液的携氧能力,对高原病人采用血液稀释控制到何种程度仍应慎重考虑。与生理状态下血液稀释不同,全麻下AHN有下面特点,手术时全身麻醉机械通气后,一方面由于肌肉松弛、控制呼吸、麻醉药的抑制、意识消失以及体温下降等,导致机体、器官和组织的代谢率下降、氧耗减少;另一方面由于吸入纯氧,动脉血氧分压可升至生理状态的5-6倍;根据Henry定律,动脉血中物理溶解氧量增加5-6倍,大大提高了氧的组织利用。因而,在全身麻醉下对高原患者施行AHN从理论上是可行的。组织氧储备是血液稀释的生理基础,机体能够耐受一定程度的血液稀释,通过摄氧率和心输出量的增高进行代偿。血液稀释后使血黏度降低,外周血管阻力下降,有利于组织灌注。尤其是应用人工胶体扩容时还可改善微循环。组织氧供、氧耗是反映组织有氧代谢能否正常的重要指标。正常情况下组织氧耗只占氧供的10-25%,即氧耗不受氧供的影响,组织有丰富的氧储备,这也是临床行血液稀释的生理基础。为防止血液稀释过度致组织氧供障碍,临床上通常将红细胞压积维持在25%以上。因而,本研究中动态观察Hb浓度,当小于所在组的血红蛋白浓度时给予输注预先储存的血液。血气分析可全面反映机体的呼吸状态,了解肺的换气功能及组织氧供和氧耗。尤其在心肺功能不全的患者容量负荷过重时早期可导致肺间质水肿,出现低氧血症,导致组织氧供减少。动脉血乳酸是组织缺氧的敏感指标。因而,在本研究中动态观察血气、血乳酸的变化,以了解血液稀释下机体的代谢情况。从本研究中我们观察到血液稀释到Hb大于80g/L时,整个手术经过中反响机体代谢的指标如血气、血乳酸值均不受影响。由于伦理学的原因,我们没有进一步血液稀释。讲明在血液稀释的情况下组织没有出当代谢性酸中毒以及乳酸蓄积。本研究结果中三组手术后清醒时间没有明显差异不同,术后均未出现清醒期躁动,至少讲明了手术中脑的供氧也是充分的。以下为参考文献:[1]肖维民,文朝远,欧阳德华.急性稀释性本身输血在高原地区的应用研究[J].西南国防医药,2007,17(2):228-229.[2]王婷,薛张刚,蒋豪.老年患者术中6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释的可行性[J].中华麻醉学杂志,2003,23