外科学教学课件：创伤与战伤

创伤与战伤内容创伤的重要性人类死亡的重要原因“研究创伤外科学”也就等于提高外科基础的全部知识，创伤外科学实际上是一部“外科学基础”

--------裘法祖第一节概论定义分类致伤原因受伤部位、组织器官伤后皮肤是否完整伤情轻重定义广义：由于机械、物理、化学、生物或其他因素对人体皮肤粘膜及其被覆下的组织器官的损伤，造成局部或全身功能障碍狭义：机械性致伤因素作用于人体，所造成的组织结构完整性及连续性破坏或功能障碍战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。致伤原因擦伤撕裂伤挤压伤挫伤刺伤切割伤火器伤冲击伤爆震伤烧伤、冷伤化学、毒剂伤激光、放射伤受伤部位颅脑伤颌面部伤颈部伤胸背部伤腹腰部伤骨盆伤四肢伤皮肤、软组织、骨质、内脏脊柱脊髓伤皮肤完整性闭合性创伤(closedinjury)挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤开放性创伤(openinjury)擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤伤道类型切线伤（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道）贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、入口和出口）盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、入口）反跳伤（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤）伤情轻重轻伤：局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险中等伤：广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤，丧失作业能力和生活能力，一般无生命危险重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者

第二节创伤的病理生理局部反应全身反应组织修复与创伤愈合并发症一、创伤的局部炎症反应与受伤种类、作用时间、损伤程度和性质、污染轻重及是否异物存留有关非特异防御反应：清除坏死组织及异物，杀灭细菌，促进组织修复创伤性炎症对组织修复的作用积极作用:吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架，提供营养损伤作用:大量渗出、血容量下降、组织受压、血循环受阻、损伤其他器官二、全身反应神经内分泌引起的一系列非特异应激反应神经内分泌系统及物质能量代谢改变，高分解状态神经内分泌反应交感-肾上腺髓质系统:应激性刺激下丘脑交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺.丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应

伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素CRH垂体前叶释放促肾上腺皮质激素ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素肾上腺皮质激素分泌增加意义使血糖升高脂肪分解产生能量减轻炎症损害下丘脑-垂体后叶轴反应创伤后低血容量ADH分泌增加肾远曲管和集合管对水的吸收增加维持循环血量

肾素-醛固酮系统

肾素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管紧张素原(angiotensinogen)

血管紧张素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢复循环血量有重要作用)能量代谢

糖、蛋白和脂肪的代谢均发生相应变化

a.伤后早期出现高血糖,创伤性糖尿病

b.脂肪是伤后最主要的能源c.严重创伤后,蛋白质分解显著增强,负氮平衡三、创伤的组织修复完全修复：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。不完全修复：组织缺损不能由原来性质的细胞来修复，而是由其他性质细胞增生替代完成。创伤修复经历阶段A局部炎症反应阶段B细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段C组织塑形阶段局部炎症反应阶段时间:伤后立即开始，通常持续3-5天主要改变:血液凝固，炎细胞渗出意义:清除致伤因子、坏死组织，为组织修复奠定基础细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段时间:伤后24-48小时开始主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长)意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除坏死组织组织塑形阶段时间:伤后3-5天主要变化:

a起初,收缩时类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应(pursestringeffect)b最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效应(pulleffect)结局:新生组织如纤维组织，需进一步改构和重建转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织创伤愈合的类型

一期愈合，原发愈合二期愈合，疤痕愈合创伤一期愈合1．创缘整齐，组织破坏少2．经缝合，创缘对合，炎症反应轻3．表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4．愈合后少量疤痕形成

一期愈合

创伤二期愈合

1．创口大，创缘不整，组织破坏多2．伤口收缩，炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，表皮再生4.愈合后形成疤痕大

二期愈合影响创伤愈合的因素

局部因素感染异物存留血流循环障碍局部制动不够全身因素营养不良免疫功能低下大量使用细胞增生抑制剂全身性严重并发症四、创伤并发症

局部感染组织坏死瘢痕涉及相关解剖组织器官的相应并发症

全身休克脂肪栓塞综合征应激性溃疡凝血功能障碍器官功能障碍第三节创伤的诊断

受伤史体格检查辅助检查创伤检查的注意事项一、受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值昏迷伤员病情了解主要了解受伤的经过、症状及既往疾病等受伤情况伤后表现及其演变过程伤前情况

受伤情况致伤原因受伤的时间和地点受伤时的体位伤后表现及其演变过程不同部位创伤，伤后表现不尽相同疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等伤前情况是否饮酒，判断意识情况了解有无其他相关疾病

高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病、长期使用皮质激素、细胞毒药物了解药物过敏史二、创伤检查的原则

1.首先要注意病人的生命体征.2.其次检查受伤部位.3.对严重的病情需边检查边治疗.4.病人不能搬动时，需凭经验初步判断，然后再仔细检查三、体格检查全身情况(generalphysicalcheckup)：生命体征(Vitalsigns)a呼吸:呼吸频率是否>25次/分或<15次/分,呼吸困难,发绀

b心血管:脉率是否>100次/分微弱,触不清,收缩压是否<90mmHgc神经精神状态三、体格检查局部重点检查：头部、腹部、胸部、四肢伤开放性损伤：如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查，重点检查

伤口检查伤口形状、大小、边缘、深度、污染状况、出血、外露组织、异物残留、伤道位置，出口、入口

四、辅助检查实验室检查：血常规、血型、尿常规、电解质、肾功能、凝血功能、血/尿淀粉酶检查穿刺和导管检查：简单、安全方法影像学检查：X线平片，CT、超声检查、选择性血管造影手术探查五、创伤检查注意事项危重情况：窒息、大出血、心博骤停立即抢救步骤简捷：动作轻柔，避免加重损伤明显与隐蔽并重：左肋骨骨折－脾破裂不可忽视安静的病人：颅脑对症、观察，尽早确诊第四节创伤的治疗急救进一步救治急救程序批量伤员救治闭合性、开放性损伤的治疗康复治疗一、创伤急救处理目的：挽救生命优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性性气胸，休克创伤急救技术

止血

CPR

搬运

固定

包扎

创伤

基本生命支持（一）复苏

4分钟内的有效复苏，存活率可达50%

超过10分钟者，存活率基本为0(二)通气呼吸道阻塞原因面颈部损伤重型颅脑伤吸入性损伤肺部爆震伤通气方法手指掏出法压额举颏法托颌法环甲膜穿刺或切开气管插管气管切开（三）止血动脉出血静脉出血毛细血管出血混合性出血止血5．钳夹止血法2．加压包扎止血法1．指压法4．止血带法3．填塞止血法（四）包扎目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料、止痛注意事项：⑴包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎⑵不敷洒任何药物⑶脱出的肠管不要立即还纳⑷四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定⑸开放性气胸,加盖不透气材料绷带包扎法三角巾包扎法便捷材料包扎法包扎法的种类环形包扎法

螺旋包扎法绷带包扎法（1）回返包扎法“8”字包扎法绷带包扎法（2）三角巾包扎法（1）三角巾包扎法（2）（五）固定可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支持物上固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内固定的夹板不可与皮肤直接接触，需垫以衬物急救时固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定夹板固定法1自体固定法2锁骨骨折固定3常见的四肢骨折固定4固定方法固定术固定术固定术（六）搬运和后送方法：背夹拖抬架伤员经初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗平时多采用担架或徒手搬运对骨折伤员，特别是脊柱损伤的伤员，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动，以免加重损伤对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位二、进一步救治

1.判断伤情2.呼吸支持：插管、切开，穿刺排气、闭式引流3.循环支持防治休克4.镇静镇痛和心理治疗5.防治感染6.密切观察7.支持治疗：维持体液平衡和营养代谢伤情判断根据伤情决定手术次序威胁生命的严重伤如开放性或张力性气胸、大出血、颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤、窒息等应在积极抢救休克的同时紧急手术不至于立即威胁生命的严重伤，如颅脑外伤，休克不明显的闭合性胸、腹部伤，四肢开放伤等，可在抢救休克的同时进行必要的检查和术前准备，待休克缓解后处理一般性外伤则可有计划地进行治疗三、急救程序先救命后治伤1，R，P，BP，HR，意识，瞳孔，伤部检查，迅速评估伤情2，迅速作出治疗反应：心肺复苏，抗休克，紧急止血3，重点询问伤史，仔细体格检查4，诊断性穿刺，必要的辅助性检查5，确定性治疗：手术等四、批量伤员的救治分清轻重缓急，就地处理或后送治疗，及时向有关机构沟通，报告伤情及已做的处理和将要进行的治疗在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者五、闭合性创伤的治疗物理疗法初期冷敷，12H热敷、红外线治疗，包扎制动，云南白药血肿加压包扎检查深部组织器官有无损伤闭合性骨折脱位内固定或外固定头颈胸腹仔细检查小心处理六、开放性创伤的局部治疗非手术治疗手术治疗—修复断裂的组织，恢复组织的连续性清洁伤口（cleaningwound)--一期缝合污染伤口（contaminatedwound)--一期或延期缝合感染伤口（infectedwound)--二期缝合或植皮等开放性伤口—注射TAT（六）开放性创伤的局部治疗（六）开放性创伤的局部治疗清创术(debridement)㈠基本要求(foundationDemand)1.应扩大伤口,切开深筋膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物.2.伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时.3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创.4.根据先重后轻的原则清创

5.如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创.清创方法和步骤

1.清洗伤口周围,保护创口2.清创的切口要选择合适,不影响以后的功能3.由浅如深地逐层清除失活组织4.清除血块、组织碎片和异物5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定,