机舱资源管理

机舱资源管理第1页/共83页及时识别和破断失误链与事故链第2页/共83页第3页/共83页第4页/共83页第5页/共83页第6页/共83页人的失误指在某一特定系统中的操作人员在完成任务的过程中因意识、判断或行为等出现疏忽(Neglect)，从而不能根据当时环境和情况进行适当的操作，最终致使其无法正确处理面临的情况而发生系统运行的失常失误链与事件链实践证明，海上事故或灾难很少是由一种人的失误或单一事件所造成的，它们几乎都是由一系列不严重的失误或事件的叠加、互为因果导致的即，事故或灾难是失误链/事件链发展的最终结果2.1人的失误与人的行为第2章人为失误与船舶安全第7页/共83页失误链与事件链2.1人的失误与人的行为第2章人为失误与船舶安全图2-1失误链的发展过程第8页/共83页多米诺骨牌效应海因里希事故因果链

Heinrich’scauseandeffectchainofaccidents第9页/共83页人的失误的类型(1)疏忽或差错(Slipsandlapses)(2)基于知识的失误(Knowledge-basedmistakes)(3)基于规则的失误(Rule-basedmistakes)(4)基于技能的失误(Skill-basedmistakes)(5)基于文化制约的失误(Culturalconditioningbasedmistakes)(6)基于违反安全惯例的失误(Violationofsafepracticesbasedmistakes)2.1人的失误与人的行为第2章人为失误与船舶安全第10页/共83页2.1人的失误与人的行为人的行为表现1.道德观、人生观和世界观决定人的意识形态2.工作态度、意识、知识、认知决定人的安全行为水平影响安全行为的因素1.影响人的安全行为的因素1）个性心理因素---气质的影响；性格的影响2）安全行为自觉性方面性格特征的影响2.社会心理因素的影响1）社会知觉的影响；2）价值观的影响；3）角色的影响3.环境与物质的影响第11页/共83页2.1人的失误与人的行为第2章人为失误与船舶安全图2-3人的行为矩阵第12页/共83页风险系统：人-船(设备)-环境-管理人为因素包括机舱人员的责任、知识、技能、经验、气质、健康状况，以及心理、生理和行为特点等方面情况船舶因素主要表现在其本身的适航性能方面，即船舶设备装置、操纵性能资料、货载配置等方面的状况环境因素自然条件&航道条件&交通条件管理因素管理不善或管理中存在缺陷2.2机舱安全的影响因素第2章人为失误与船舶安全第13页/共83页疲劳模型及影响2.2机舱安全的影响因素第2章人为失误与船舶安全图2-4疲劳的积累原理模型第14页/共83页疲劳模型及影响(1)不能集中注意力，警惕性降低(2)记忆力降低(3)决策能力降低，常常会选择一些具有高风险的工作策略(4)对正常、非正常或紧急情况的反应迟钝(5)活动失去控制(6)行为改变，沮丧易发怒(7)态度改变，估计不出危险，观察不到替告信号，具有较高的冒险倾向等2.2机舱安全的影响因素第2章人为失误与船舶安全第15页/共83页压力模型及其影响2.2机舱安全的影响因素第2章人为失误与船舶安全图2-5压力与行为之间的关系最佳危险压力压力适度压力太大压力太小行为第16页/共83页预防疲劳的措施(1)合理安排轮机人员的工作与休息(2)提高轮机人员生理、心理素质(3)改进作业方法(4)改善机舱环境缓解压力的措施(1)缓解轮机人员的心理压力(2)缓解轮机人员的工作压力(3)严格执行制度和程序(4)开展团队培训工作2.2机舱安全的影响因素第2章人为失误与船舶安全第17页/共83页机舱事故发生作用机制海事的基本致因5条件1.自然条件；2.航道条件；3.船舶条件；4.交通条件；5.人员条件发生船舶事故的作用机制的条件组合类型：1.单一条件发生船舶事故的作用机制（5种）2.不涉及船员的复合条件事故的作用机制（11种）3.涉及船员的复合条件事故的作用机制（15种）第18页/共83页全面认识人的因素与船舶事故的关系1.机舱人员行为的模型2.机舱人员的信息处理3.机舱人员的决策4.机舱人员的操作认真分析船舶机舱事故中涉及人的综合影响因素1.主体原因---人的因素（检查、操作、维修、应急处理）2.客体原因---人的因素以外的因素（外界环境、设备状态）注意调节生理与心理状态及时识别和破断安全工作中的失误链与事故链2.3机舱事故的预防第2章人为失误与船舶安全第19页/共83页人、机舱设备、环境与事故的关系图第20页/共83页注意调整生理、心理状态保持良好的生理心理状态避免不正常的心理状态1.侥幸心理；2.盲目自信与麻痹心理；3.逞能好强心里；4.捷径心里；5.胆怯心理；6.逆反心理第21页/共83页Collision(碰撞)第22页/共83页Grounding(搁浅)第23页/共83页Flooding(进水)第24页/共83页OnFire(火灾)第25页/共83页Pollution(污染)第26页/共83页Ambiguityitselfmaynotbedangerous,butitmeansthatthereisadifferenceandthecauseofthisdifferenceneedstobeverified.Ambiguitymaybearesultofinexperienceorlackoftraining.

不确定性本身也许不危险，但它意味着有差异，但差异原因需要证实。不确定性也可能是经验不足或缺乏训练的结果及时识别和破断失误链与事故链第27页/共83页Evenifwehavehadgoodskillormadeproperprocedure即使我们具有良好的技能或制定了正规的程序，缺少正确的态度，还是会导致事故的发生。及时识别和破断失误链与事故链第28页/共83页C=A×（K+S）

C–Capacity能力

A–Attitude态度

K–Knowledge知识

S–Skill技能

主要是为了：理念的改变；态度的改变；行为的改变。发现不足，确保成功。及时识别和破断失误链与事故链第29页/共83页HumanError&Accidents

人为失误与预防及时识别和破断失误链与事故链第30页/共83页

HUMANERROR&ACCIDENTS

人为失误与事故

MarineAccidents（海上事故）

Maritimeaccidentsordisastersareveryseldomtheresultofasingleevent.

海上事故或灾难很管理少是由一个事件造成的

Theyarealmostalwaystheresultofseriesofnon-seriousincident;theculminationofanERRORCHAIN.

它们几乎总是由一系列不严重的事件导致的;它们是失误链发展的最终结果及时识别和破断失误链与事故链第31页/共83页Definition(定义)

Errorcouldbeneglectandmistakes

失误为过失与错误。Itmeansthatyoushoulddo,butyouhavenotdone;Whichyoushouldnotdo,butyouhavedone.

你应该做的而未做，不该做的已做了。及时识别和破断失误链与事故链第32页/共83页ASeriesofeventsorthechainofevents,whichleadstoanaccident

导致事故的一系列事件或事件链

ErrorChainLinks失误链的连接

Occursequentially顺序地发生

Mayormaynotberelated;mayormaynotbeapparent

可能有或没有联系;可能明显或不明显及时识别和破断失误链与事故链第33页/共83页海因里希事故因果链

Heinrich’scauseandeffectchainofaccidents及时识别和破断失误链与事故链第34页/共83页Identification(识别)

Beingawareofthesituationaroundyourself(I.e.SituationalAwareness)helpsyourecognizetheformationofanerrorchain.Basedonthisawareness,taketheappropriateactiontoBREAKthechainofevents.

了解你自己周围局面的情况（即情景意识）帮助你认识一个失误链的形成，在此认识基础上，采取相应的措施来终止事件链。

及时识别和破断失误链与事故链第35页/共83页Signs(迹象)

Thesignsindicatingtheformationofanerrorchainarethesameasthesignsindicatingthelossofsituationawareness.

表明失误链形成的迹象与丧失情景意识的迹象是一样的。

ThuswiththelossofSituationalAwarenesscomestheformationofanErrorChain.

因此，丧失情景意识致使失误链得以形成。

及时识别和破断失误链与事故链第36页/共83页SignsforIndicatingtheFormationofanErrorChain(表明失误链形成的迹象)

A.Ambiguity不确定性B.Distraction注意力分散C.Feelingofinadequacyorconfusion感知不全面或混乱D.Communicationbreakingdown通信中断及时识别和破断失误链与事故链第37页/共83页E.ImproperCONNorlookout指挥或监测不当F.Departurefromconditionplan偏离设定工况G.Violationofestablishedrulesorprocedures

违反已建立的规则或程序H.Complacency自满及时识别和破断失误链与事故链第38页/共83页A.Ambiguity不确定性

When2ormoreindependentsourcesofinformationappearstodisagree当二种或二种以上单独的信息源产生矛盾时:People人员Equipment设备Rules,regulations,procedures,systems法规、规则、程序与系统Oranycombinationofthese或其他合成的来源及时识别和破断失误链与事故链第39页/共83页B.Distraction注意力分散

Distractioncanbecausedby:

注意力分散可由下列因素造成：

BreakdowninLeadershipandManagementskills领导与管理的失误；

excessiveworkload/stress/fatigue

超负荷工作/压力/疲劳；emergencysituations紧急情况；

inattention注意力不集中；

inexperience经验不足。及时识别和破断失误链与事故链第40页/共83页Focusofattentionononeinputorcomponentofsituationalawarenesstotheexclusionofothers，suchasatellcall,whichcanoccupythefullattentionofapersontotheexclusionofothermoreurgentneeds.Itisanotherformofthedistraction.

注意力集中在一个问题或情景意识的某一方面，例如电话呼叫，它可吸引一个人的全部注意力，从而忽视了处理其它更紧迫的事件从而忽视了其它情况。这是注意力分散的另一种形式。及时识别和破断失误链与事故链第41页/共83页C.FeelingofInadequacyorConfusion

感知不全面或混乱

Afellingoflossofcontrolofthesituationsuchthatthepersonconcerneddoesnotknowwhatisexpectedtohappennext.Frequentlytheresultoflackofexperience.

对失去局面控制感的人员是不知道随后将会发生什么的。这往往是由于经验缺乏造成的。

Asenseofuncertaintyorconfusionaboutasituationcausedbylackofprofessionalintuitionandcognitivedissonance对局面难以确定和发生感觉混乱通常是缺乏职业的直觉和认知不清而发生的。

第42页/共83页D.CommunicationBreakingDown

通信中断

Internalcommunicationsmaybeconfusedbyphysicalcausessuchasnoise,etc.orbecausedbylackofacommonlanguageordifferingproceduralmethods.Externalcommunicationsbreakdownmayalsobecausedbyanon-commonlanguageorplainmisunderstanding.

船内通信可能被物理因素所干扰，例如噪声等。也可能因缺乏共同语言或不同的处理方法而中断。外部通信的中断可能是没有共同语言或误解造成的。

第43页/共83页Improperorpoorcommunicationswhichresultin：不正确或不良的通信将导致:Directionsnotbeingexecutedproperly指令不能被正确执行；Theneedforrepetitionofdirections.

要求重复指示；MissedMessages丢失信息；Incompleteacceptanceorunderstandingoftheplan

不能完整的接受和理解计划。第44页/共83页E.ImproperCONNorlookout

指挥或监测不当

Improperconningandpoorlookoutmaybearesultoflackofsituationalawarenessaswellasanindicationofitsbreakdown.

指挥或监测不当可能是由情景意识不够，也意味着错误的表现。

第45页/共83页Forexamples

例如:Notexercisingappropriatecontrolanddirection.未能加以适当的控制与指挥

Excessivespeed超速；

Improperoperationoftheengine机器不正确的运行.

Notstationingappropriatelookouts未能安排好监测人员

Insufficientqualifiedpersonnelforthetaskat

hand身边能胜任工作的人员不足。第46页/共83页F.DeparturefromConditionPlan

偏离设定工况

DeparturefromthePlanedconditionmaybearesultimproperconningorimpropermonitoringoftheoperationoftheengine.

偏离设定工况可能是由于在机器运行中的指挥或监控不当而造成的。第47页/共83页Notbuildinganddisseminatingtheconditionoftheengine未制定或落实好设定工况；

Unplanned/undresseddeparturesfromaconditionoftheengine未能计划和造成对设定工况的背离；

Failuretomeetthegoalsandtargetsofanestablishedplanwithoutfollow-up

未能采取进一步的措施达到已制定计划的目的与要求。第48页/共83页G.ViolationofEstablishedRulesorProcedures违反已建立的规则或程序

Departurefromclearlydefinedrulesandstandardoperatingprocedureswithoutjustification，suchas:Rulesoftheportauti-pollution,EngineProcedures,Engineeringoperationandcompanypolicy

没有正当理由而背离明确规定的规则和标准操作程序。例如：港口防污规则、机炉舱规则、轮机操作程序和公司政策等。第49页/共83页

H.Complacency自满

Overconfidence过于自信；Over-familiaritywiththerouteorthetaskathand

对手中工作与任务过于熟悉；Ignoringorbelittlingpotentialproblems不考虑和轻视潜在问题；Beinglulledintoafalsesenseofsecurity自我认为很安全。

第50页/共83页Whatcancauseerrors?

哪些因素会产生过失?

Therearemanycombinationsandwaysinwhicherrorscanoccur,bothtechnicalerrorsofshipandhumanerror.

过失的产生因素有多种，包括船舶的技术性故障和人为失误。

第51页/共83页TechnicalErrorsofengine

（机器的技术性故障）

涉及到机器运行的主要技术参数超限报警，如未被发觉，将导致机器处于失控的状态，从而进一步引起更大的故障。

Referredtothemachinelimitexceedingalarmofmaintechnicalparametersinrunning,ifnotnoted,itwillleadtowildconditionandcauseseverertroubles.第52页/共83页ErrorsfromEquipmentandInformation因设备与资料产生的失误

Totalorintermittentfailure完全故障或间歇性故障Malfunctionofsafetysystemsandalarms安全系统和报警故障Misleadinginformationfromuncalibratedinstruments从未标准化的设备获得的错误信息Improperofsystemduetoanunturnedequipment由于某些设备未开启动而造成系统不正常Outofdateinformationonpapersandinstraction图纸和说明书上的错误信息第53页/共83页HumanBeings（人）

Humanbeingsarenotmachines人非机器Humansaregoodatassessingthesituationapplyingknowledgeandsolvingproblems.

Humansarebadatsustaininglongrepetitivetasks,concentratinghardforlongperiodswithoutabreak,aresubjecttotirednessandfatigueandthedullingeffectsofboredom.

人擅长于应用知识来分析局面，解决问题。人不擅长于长时间进行重复工作和长期不间歇地保持精神高度集中，易于因厌烦、疲劳和枯燥而产生迟钝。

第54页/共83页Forthehumanerrors,itispossiblethatanoperatormaymakeamistake.对于人为过失而言，它可能是指操作者也许会犯错误。ThismightbetheMMwhooperatesthewrongcourse,ortheOEWwhomakesanerror,orChiefengineerdecidewrongly.

它可能是机工操作失误、值班轮机员管理不当或轮机长决策错误。第55页/共83页KindsofHumanError

人为过失的种类UnintentionalActionIntentionalActionUnsafeAct&DecisionSlipsLapseMistakesViolationSkill-BasedAttentionalFailure&MemoryFailureRule-Based&Knowledge-basedMistakeKnowledge-basedRoutise&ExceptionalAdapationsBasicErrorTypes第56页/共83页KindsofHumanError

人为过失的种类第57页/共83页KindsofHumanError

人为过失的种类

A.Slipsandlapses疏忽和差错

B.Rule-basedmistakes基于法规的错误

C.

Knowledge-basedmistakes基于知识的错误

D.CulturalConditioning文化制约

E.Violationofsafepractices

违反安全惯例

第58页/共83页Slips&Lapses

疏忽和失误

Distractionandpreoccupation

注意力分散和偏见

Changestonormalexpectedcircumstances

正常可预见环境的变化

Stressandfatigue

压力和疲劳

第59页/共83页KindsofHumanError

人类错误的性质A.Knowledge-BasedMistakes基于知识的错误;B.Rule-basedMistakes基于法规的错误；

C.Skill-BasedMistakes基于技能的错误；

D.CulturalConditioning文化的制约；

E.ViolationofSafePractice违反安全惯例。第60页/共83页A.Knowledge-BasedMistakes

基于知识的错误

Realweaknessduetoignorance

由于无知而犯错Overconfidenceduetoignorance

由于无知而自负Amistakenunderstandingoftheprinciplesinvolved

有关原则的理解错误第61页/共83页B.Rule-basedMistakes

基于法规的错误Makingaquickdecisionwithoutconsiderationoftherules；没有考虑法规而草率决定；Notnoticingwhenaruledoesnotwork；没有注意到法规不适用；Misapplyingtoshortcutrules；错误应用“简化的”法规；

Makingerrorsfromambiguousinformation；由于信息不明确而犯错。第62页/共83页C.Skill-BasedMistakes

基于技能的错误Lackofthetraining

缺乏训练Notexchangeoftheexperience

不交流经验LessPracticalOperation

实际操作过少第63页/共83页D.CulturalConditioning

文化制约

Culturalconditioningcancauseembarrassmentinthecommandstructurefoundonboardships.文化制约在船上的指挥结构中会造成问题。

Someculturesreinforceanacceptanceofauthoritysothatitisverydifficulttoquestionseniorofficerswithoutfeelinguncomfortable.有些文化可加强对权威的认可，以致质询高级船员时因感到不自在而变得十分困难

Otherculturalinfluencesincludepossiblemisunderstandingsofintentionsandawillingnesstocomplywithoutquestion.其他文化影响包括可能对意图的误解和毫无疑问地服从。第64页/共83页E.ViolationofSafePractice

违反安全惯例

-Complacency自满

-Apathyleadingtolazinessratherthancompliance冷漠导致懒惰而不是遵守；

-Experimentation凭经验；

-Adesiretopushlimitsratherthancomply被迫执行而不是出自意愿的遵守；

-Motivationalandbehavioralproblemsindividuallyandintheteam个体或团队的动机与行为问题第65页/共83页

-Sometimescomplacencymeansoverconfidence有时自满意味着过于自信

-Itincludestheneglectadvicefromothers

它包括忽视别人的建议，

-Neglecttoconsulttobooksorpublications

忽视查阅书或出版物

-NeglecttoconsulttoRulesandRegulations

忽视查阅法规

-Departurefromconditionplan

偏离设定工况

第66页/共83页BreakingtheErrorChains

破断失误链(1)

-Recognizingthepossibilityoftheerrorchainandrelevantlinkages

认识失误链与相关的环节存在的可能性-Identifyingofexistingerrorchainandrelevantlinkages辨清现有失误链及其相关的环节-Takingactiontobreaktheerrorchainandmakingpropermeasuretopreventtheoccurrenceoferrorchainagain.采取行动破断失误链并制定防止失误链的再次产生。-Itisdifficulttoavoidtheoccurrenceoftheerrorchain,butitmusttousingtheAbortPointtobreaktheerrorchain.虽然难以避免失误链的产生，但必须采用中断点来破断失误链。

第67页/共83页BreakingtheErrorChains

破断失误链(2)

Examinationofwhetheranerrorchaininactionallthetime始终注意事故链的是否存在Takingactiontoresolvetheevent/linkpriortoanaccident在事故发生前采取措施解决问题Breakinganerrorchainwillcauseanaccident

nottohappen破断失误链可避免事故的发生

第68页/共83页HowtoAvoidError

如何预防过失的产生

Planaheadandknowwhattoexpectandtodo提前做好计划，知道将要发生什么和怎么做Developsaferoutinesandhabitstoensuremostsafepracticesarecoveredundernormaloperations,whilstleavingtimeandenergytosolvedifficultproblems

Applyselfcheckinghabitstoallactivities培养安全的做法与习惯，保证在正常操作中能使用安全的惯例，以留出时间和精力来解决难题。Checkandmonitorothersandexpectotherstocheckandmonitoryou检查和监督其他人，同时也乐于接受他人的检查和监督。第69页/共83页Accidentswillbeoftenhappenedintheair,onthehighwaysandrailways,butitwillbehappenedatseaaswell.

事故经常在空中、公路与铁路上发生，但也经常在大海上发生。及时识别和破断失误链与事故链第70页/共83页

国际海事组织（IMO）关于上世纪八、九十年代船舶事故高发阶段的统计表，世界四大柴油机制造商上世纪末的统计资料都说明了事故的原因80％以上在于人为因素。

ThestatisticsofIMOinhighincidencestageofmarineaccidentsin1980-2000,andthestatisticdatafrom4maindieselenginemanufacturesintheendoflastcenturyallshowthatthehumanbeingfactorisabove80%inaccidents.第71页/共83页表119