肝硬化教育要求PPT

肝硬化

（hepaticcirrhosis）

讲授目的和要求1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则2.熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断3.了解本病的发病机制、病理及预后概述肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。肝硬化是常见病，世界范围内年发病率为100/10万，发病高峰年龄在35-50岁，男性多见。病因和发病机制病因：最主要为病毒性肝炎（乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染）（我国常见，占60%-80%），通常经过慢性肝炎阶段，但部分急性和亚急性肝炎，大量肝细胞坏死，可直接演变为肝硬化。其次是慢性酒精中毒（欧美多见），在我国有上升趋势，（一般为每日摄入乙醇80g达10年以上）。摄入乙醇量计算：饮酒ml数×酒精度数×0.8病因和发病机制其他：非酒精性脂肪性肝炎（与肥胖相关），胆汁淤积（肝内或肝外胆管阻塞），肝静脉回流受阻（慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等），遗传代谢性疾病（铁、铜在体内沉积），工业毒物和药物造成的肝炎，自身免疫性肝炎，血吸虫病，隐源性肝硬化。发病机制网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压病理早期肝脏肿大，晚期明显缩小，质地变硬，外观棕褐色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。组织学上，正常肝小叶结构被假小叶所代替。假小叶由再生肝细胞结节和（或）残存肝小叶构成。根据结节形态分为三型：小结节性（直径小于3mm），大结节性（结节大小不等，平均直径大于3mm）和大小结节混合性病理脾大：长期淤血所致门脉高压性胃病：门静脉压力增高导致胃粘膜因淤血而见充血、水肿、糜烂，若见呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病可导致上消化道出血。内分泌功能紊乱，睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等常有萎缩和退行性变。病理生理肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果，肝硬化的症状和体征由此产生。门静脉高压三大临床表现：门-体侧支循环开放（门静脉系统和腔静脉系统之间存在许多交通支，门静脉高压时门静脉回流受阻，导致这些交通支开放）；脾大（因长期淤血而肿大，可出现脾亢，表现外周血三系细胞减少）；腹水病理生理主要侧支循环有：最主要为食管和胃底静脉曲张，是肝硬化合并上消化道出血的主要病因，多出血量大，发病急，内科常见急症之一；此外腹壁静脉曲张，常在查体时发现；痔静脉曲张病理生理腹水（肝硬化失代偿期最突出表现）形成机制：

1、门静脉压力升高（正常7-10mmHg）（淋巴液生成增加，组织间液回流受阻）；

2、血浆胶体渗透压下降(ALB＜30g/L):肝脏合成白蛋白能力下降，导致血管内液体漏入组织间隙

3、有效血容量不足，继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑，继而发生水钠潴留。

4、其他：内分泌激素参与的水钠潴留。临床表现多起病隐匿，病程发病缓慢代偿期肝硬化，症状轻无特异性，主要表现乏力、食欲减退及腹胀等，间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解。肝脾均可肿大，肝功能检查正常或轻度异常。临床表现失代偿期肝硬化：（一）症状：

1、全身症状：乏力为早期表现。

2、消化道症状：食欲不振为常见症状，腹胀亦常见，主要为胃肠积气、腹水和肝脾肿大有关，出现腹痛需与肝癌及肝炎鉴别。

3、出血倾向：皮肤粘膜出血，与肝脏合成凝血因子减少及脾亢血小板减少有关

临床表现失代偿期肝硬化：（一）症状：

4、与内分泌紊乱有关：糖尿病发病增加（主要表现糖耐量减低，与胰岛素活力下降，胰高糖素及生长抑素增高使血糖升高有关），低血糖（主要为肝脏糖原合成减少，饥饿时则易出现低血糖），雌激素↑（肝脏灭活减少）、雄激素↓，肾上腺皮质激素↓

5、门脉高压症状：食管胃底静脉曲张导致上消化道出血、腹水及脾亢临床表现体征：肝病面容：面色黝黑而无光泽晚期消瘦、肌肉萎缩、皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育，腹部静脉曲张，黄疸，腹水及伴双下肢水肿是最常见表现。肝脏多缩小而不能触及，脾脏常肿大大结节性肝硬化主要以肝功能减退为主要表现；血吸虫性肝纤维化则主要表现门静脉高压，肝功能损害较轻。图示侧枝循环建立和开放腹水图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张并发症食管胃底静脉曲张破裂出血：为最常见并发症，多发病突然，出血量大，可诱发肝性脑病，部分肝硬化患者上消化道出血可因消化性溃疡和门脉高压性胃病所致。感染：呼吸道、消化道、泌尿道等感染。自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）：常见且较严重，表现发热、腹痛，腹水迅速增加，全腹压痛及腹膜刺激征。腹水白细胞>500×106/L，中性分叶>250×106/L。并发症肝性脑病电解质和酸碱平衡紊乱：常见为低钾血症和低钠血症，呼吸性和代谢性碱中毒原发性肝细胞癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成并发症肝性脑病：为肝硬化最严重并发症，是常见死亡原因原发性肝细胞癌：当患者肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热而原因不明时要考虑本病。查血清甲胎蛋白、肝脏B超、CT（可确诊）肝癌高危人群：35岁以上、乙肝或丙肝病史≥5年、肝癌家族史、来自肝癌高发区应定期做甲胎蛋白及B超筛查并发症肝肾综合征：

1、定义：是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，又称功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。

2、机制：全身血流动力学改变，内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，RASS系统被激活，肾皮质血管强力收缩，肾小球滤过率下降。

3、临床表现：自发性少尿或无尿、氮质血症、血肌酐升高，稀释性低钠血症、低尿钠。并发症肝肾综合征：美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝硬化基础上的HRS诊断的新标准：

1、肝硬化合并腹水

2、血肌酐升高>133umol/L3、在应用白蛋白扩容并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下

4、无休克

5、近期未使用肾毒性药物

6、不存在肾实质疾病同时与肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的器质性急、慢性肾衰竭鉴别。并发症肝肺综合征：是指发生严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。诊断依据：立位呼吸室内空气时动脉血氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧梯度>20mmHg，特殊影像学检查提示肺内血管扩张。实验室和其他检查血常规：初期多正常，以后有轻重不等的贫血，合并感染白细胞升高，脾亢则出现三系细胞减少。尿常规：一般正常，黄疸（肝细胞性黄疸）时可出现胆红素，尿胆原增加。便常规：出血时可表现黑便或潜血阳性实验室和其他检查代偿期大多正常失代偿期发生普遍异常，常与肝脏储备功能减退程度相关。

1、血清酶学：全面升高

2、血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置

3、凝血酶原时间延长

4、胆红素升高（提示预后差）

5、其他：如反应肝纤维化指标等检查实验室和其他检查血清免疫学检查

1、乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物

2、甲胎蛋白（筛查原发性肝细胞癌）

3、血清自身抗体测定（有助于诊断自身免疫性肝炎）实验室和其他检查影像学检查：上消化道造影即钡餐造影可见食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花瓣样充盈缺损。B超提示肝硬变，但不能作为确诊依据。同时可发现脾大、腹水和门静脉扩张，B超检查是肝硬化合并原发性肝癌的重要初筛检查。CT和MRI（与B超检查诊断价值相似，不可作为确诊肝硬化依据）内镜检查：食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。急诊胃镜可判断出血病因和部位，并可行内镜下止血治疗。实验室和其他检查肝穿刺活检：具确诊价值，尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者（需慎重选择）。腹腔镜检查：直接观察肝脾等，并取活检腹水检查：对新近出现腹水和原有腹水迅速增加者或疑似SBP者，查常规、生化、病理及培养等。无感染时腹水为漏出性，存在感染则呈渗出性或中间型，有血性腹水高度疑及癌性腹水。诊断病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成（是诊断本病的金标准）诊断完整的诊断包括：病因、病期（代偿期，失代偿期）、病理（结节大小）和并发症临床常有Child-Pugh分级来评估病情：常有指标包括：有无肝性脑病、腹水、胆红素测定、血浆白蛋白、凝血酶原时间鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等，肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗治疗一般治疗：

1、休息：代偿期适当减少活动，避免劳累、保证休息，失代偿期尤其出现并发症需卧床休息。

2、饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质）和维生素丰富而易消化食物为原则。腹水者限水、稀释性低钠血症严格限水和限钠。禁酒、忌用肝损害药物，有食管静脉曲张者避免粗糙、坚硬食物。

3、支持：静脉补充营养，维持水电解质平衡，可适当补充氨基酸、白蛋白及血浆等。治疗肝硬变一旦形成不能逆转抗纤维化治疗：尚无有肯定作用的药物积极治疗原发病：如积极治疗病毒性肝炎（抗病毒治疗等）延缓病情进展适当予以保肝等治疗中医辨证施治治疗腹水的治疗

1、限制水和钠的摄入是最基本的治疗

2、利尿剂：螺内酯和呋塞米，需检测体重和血生化，防止电解质紊乱和诱发肝性脑病

3、提供血浆胶体渗透压：输注白蛋白及血浆

4、难治性腹水的治疗：定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退：①大量排放腹水加输注白蛋白；②自身腹水浓缩回输；③经颈静脉肝内门体分流术TIPS（trans-jugularintrahepatic

portosystemicshunt）；④肝移植并发症的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血：

1、积极抢救，为内科急症，防治失血性休克、止血治疗，应用垂体后叶素、生长抑素，凝血酶，奥美拉唑，三腔二囊管压迫止血、预防感染和肝性脑病等。

2、预防再发出血：内镜下食管曲张静脉套扎治疗，或局部注射硬化剂，或口服普奈洛尔降低门静脉压力

3、预防首次出血：首选为口服普内洛尔并发症的治疗自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素（针对肠道革兰阴性菌），疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗并发症治疗肝性脑病详见有关章节肝肾综合征：去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君门静脉高压症的手术治疗目的：切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾亢，一般用于食管胃底静脉曲张破裂出血各种治疗无效而危及生命者，或预防再出血及治疗脾亢。包括各种断流、分流术和脾切除术等。在无黄疸、腹水、肝功能损害轻者手术预后较好。内镜下套扎治疗预后预后酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引