化疗不良反应的预防及处理

化疗不良反应的预防及处理一、概述1、化疗定义：狭义：细胞毒药物治疗广义：还包括靶向药物治疗、内分泌治疗、生物治疗、基因治疗2、化疗的分类：根治化疗姑息化疗辅助化疗新辅助化疗联合放化疗局部化疗二、化疗的禁忌症1、 恶液质2、 PS评分>3分，KPS<70分3、 活动性感染或出血4、 重要脏器的严重功能异常5、 完全性肠梗阻6、 血象及肝肾功能不符合化疗的要求7、 未控制的精神疾患8、 妊娠或哺乳妇女注意：由于肿瘤负荷本身所致的器官功能异常，需要根据临床情况加以判断。三、化疗前的处理1、准备工作：明确的细胞学或组织病理学诊断(如有特殊情况无法取得病理诊断，应进行疑难病例讨论有3名以上副主任医师认可临床诊断，患者或家属接受并且愿意承担化疗风险。）2） 与家属及患者谈话并签署化疗知情同意书a）明确化疗的目的及可能的利弊。b）化疗方案、疗程设置、可能的毒副反应及注意事项，由患者或家属及经治医生签字。3） 化疗适应症及相应记录记录化疗的适应症及化疗目的，并与患者或其家属交待有关情况。4） 化疗禁忌症及相应记录2、常规检查：血常规，肝肾功能，电解质（铂类、EGFR单抗），心电图（蔥环类、5FU应排除严重的心肌缺血），心超（蒽环类、曲妥珠单抗明确左心室射血分数情况）3、必要检查：病灶的基线检查如影象学检查CT、MRI,肿瘤标志物四、 化疗期间及化疗后的处理1、 4.1化疗期间的常规检查：血常规、肝肾功能以及相应处理2、 化疗后的疗效评价及进一步治疗原则3、 化疗后的毒副反应（毒性分级）及处理4、 化疗方案减量、改变或中止的原因及进一步处理原则。五、 毒副反应处理原则1、局部反应1） 药物外渗引起的组织反应或坏死外周静脉输注引起的外渗处理：如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。根据需要保留针头。用针筒尽量吸出局部外渗的残液。使用相应的解毒剂，解毒剂经静脉给药时，量要适当，避免局部区域压力过大，皮下注射解毒剂时应先拔去针头。抬高肢体或注射部位48小时，患者应注意休息。毒性反应严重（出现组织破坏或溃疡）时应请外科会诊考虑手术切除。避免外渗部位受压。记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。中心静脉输注引起的外渗处理：若患者感觉中心静脉部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。若是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。尽可能回抽渗出液，若是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液；若无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。给与适当的解毒剂。通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。抬高肢体或注射部位48小时，患者应注意休息。避免外渗部位受压。记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊。药物性静脉炎预防：适当的注射部位，药物稀释到一定浓度，调节速度。深静脉、中央静脉穿刺、PICC有预防作用。处理：早期(72h内)静脉炎按药物类型不同进行外敷或解毒剂，也可用1-3%普鲁卡因或加地米5-10mg溶于生理盐水经受累静脉输注°72h后仍疼痛用50%硫酸镁热敷或外涂激素软膏。疼痛明显可用0.25-0.5%普鲁卡因加地米或泼尼松龙局部封闭。局部破溃常规换药、清除坏死组织，若加重或组织坏死应考虑手术。2、 过敏反应：1型过敏反应发生在1h内，也有在给药后24h内发生。局部过敏反应：沿静脉出现皮疹，常见于多柔比星、表柔比星，静脉使用氢化考的松或生理盐水后消退仍可继续用药，宜慢速。全身过敏反应：预防：博来霉素、左旋门冬酰胺酶使用前必须作皮肤过敏试验。紫杉醇：用药前12h和6h分别口服地米20mg，30分静注西米替丁300mg和肌注苯海拉明50mg。多西紫杉醇：用药前1天口服地米8mgBID，连用3天。紫杉醇含有酒精，因此酒精过敏者禁用。多西紫杉醇过敏反应的发生率低于紫杉醇。单克隆抗体滴注时严格控制滴速，适当给予地米、非那根。处理：停止用药(如静脉用药应立即停药)；静脉给予肾上腺素0.35〜0.5ml，每15~20分钟,直至反应消退或总共给药6次；静脉给予苯海拉明50mg；如有低血压而肾上腺素无效，静脉补液；如有喘鸣而用肾上腺素无效，给予沙丁胺醇气雾剂0.35ml；静脉给予甲强龙125mg。3、 造血系统反应白细胞减少的处理白细胞/粒细胞减少：a)化疗前后查白细胞总数和粒细胞记数，每周1-2次，明显减少时加查，直至恢复。b)减少化疗剂量或停药。c)必要时给予G-CSF或GM-CSF。d)注意预防感染的措施。e)必要时抗生素。发热性粒缺：a)血常规，胸片，血、体液或分泌物培养+药敏。b)广谱的三代头孢菌素，以后根据药敏调整用药。立即使用G-CSF,推荐剂量5ug/kg/d。注意机会性感染的发生：真菌、病毒、支原体、肺孢子虫。除了根治性化疗外,下一疗程原则上应考虑减量或预防性使用G-CSF。2)血小板减少化疗前后查血小板记数,每周1-2次,明显减少时加查,直至恢复。密切注意出血倾向,避免使用有抗凝作用的药物，防止出血的发生。必要时使用TPO或IL-11。血小板计数过低的应输注单采血小板。止血药防止出血。贫血的处理定期查血红蛋白、红细胞、血细胞比容。严重时输注红细胞成分血。注意出血倾向者。吸氧、休息。必要时EPO。注意事项G-CSF：应避免在化疗前后24h内使用，最好间隔48h。具有明显的量效关系，对于严重的粒缺伴发热的，应加大剂量。对于某些特别强调剂量强度的化疗方案(如CHOP-14)，应进行预防性用药。抗生素：发热性粒缺患者，推荐广谱的三代头孢菌素等有效的抗生素。使用铂类患者应尽量避免使用氨基糖甙类抗生素。使用抗生素应维持5-7天，并根据药敏调整。EPO:化疗引起的贫血，应排除小细胞性或大细胞性贫血。推荐在HBv10g/dl开始使用，用药后不超过12g/d1。推荐剂量：150ug/kgTIW或4000ugQW,必要时可以提高剂量。有增加肿瘤进展、静脉血栓栓塞形成、缩短总生存期的危险。4、胃肠道反应恶心和呕吐：推荐使用5-HT3受体拮抗剂；使用高致吐药物如顺铂等，联合皮质激素；反射性呕吐，联合镇静剂；迟发型呕吐(化疗24h以后至5~7天发生)，多巴胺抑制剂如胃复安、吗丁啉。腹泻：止泻药(思密达、黄连素、易蒙停)；必要时静脉补液和电解质；腹泻次数一日超过5次以上或有血性腹泻应停用相关化疗药物；白细胞严重低下，感染性腹泻可导致严重后果。3） 食欲不振：一般不需特殊处理，孕酮类药物有助于改善食欲。4） 粘膜炎：大剂量氟尿嘧啶可产生严重的粘膜炎，伴血性腹泻，甚至危及生命。若用药后早期出现严重的粘膜反应和粒细胞缺乏，应怀疑有二氢叶酸还原酶缺乏症，立即停止且以后禁用氟尿嘧啶。应首先保持口腔卫生，5%碳酸氢钠液漱口，溃疡处可喷洒西瓜霜喷剂或局部涂用1%龙胆紫，亦可贴溃疡膜。但有真菌感染者可用1：1000制菌霉素液涂抹患处或漱口。5） 便秘：神经毒性化疗药物如长春花生物碱、VP16、DDP、DTX、米托蔥醌，用药前宜给轻泻剂及足够的饮水，并密切注意肠鸣音的变化，必要时摄腹部立卧位片了解肠道情况。6） 胃肠道穿孔：贝伐单抗7） 胰腺炎：左旋门冬酰胺酶、吉非替尼、环己亚硝脲等8） 高血糖：链脲酶素、左旋门冬酰胺酶5、 CPT-11相关反应1） 延迟性腹泻（化疗结束24h以后，中位发生于5~7天）：立即易蒙停2#并补充大量液体，继之1#q2h，直至末次稀便后继续服12h,最多不超过48h以免引起麻痹性肠梗阻。若仍继续超过48h，预防性口服广谱抗生素，胃肠外支持治疗，改用其它抗腹泻治疗，如生长抑素八肽。不应预防使用易蒙停。2） 乙酰胆碱综合征（流泪、出汗、唾液分泌过度、视力模糊、腹痛、24h内腹泻）：阿托品0.25mg皮下注射，并下次治疗前给予阿托品0.25mg皮下注射预防。6、 心脏毒性1）蒽环类药物：副作用：急性心肌心包炎（几天）、亚急性心脏毒性（0~231天）、迟发性心肌病（5年或5年以后）预防：ADM累积剂量一般应＜550mg/m2；年龄＞70岁、心脏病史、纵隔曾行放疗、曾用大剂量CTX则不宜超过450mg/m2；因而控制累积剂量为500mg/m2。EADM累积剂量＜1100mg/m2。使用脂质体阿霉素或联合使用右丙亚胺（心脏保护剂，能降低蒽环类药物化疗对心脏的毒性作用）。米托恩醌累积剂量v140mg/m2。蒽环类与紫杉醇连用，两者间隔4~24h。有危险因素的患者，ADM每增加200mg/m2；检测左心室射血分数。2)曲妥珠单抗副作用：先为左室舒张功能不全，后为收缩功能不全。与剂量无关，可逆性。预防：避免老龄患者使用。避免联合使用蒽环类若使用蒽环类，可先用含有蒽环类药物的方案，注意总量，继之再用曲妥珠单抗，并严密监测。停用曲妥珠单抗22周内避免蒽环类药物。使用脂质体阿霉素或EADM。LVEF正常时才应用曲妥珠单抗。7、肺毒性博莱霉素：肺活量及弥散功能衰退，肺间质性渗出，累积剂量＜300mg。莫斯丁：远期发生的慢性损害或急性可逆性的症候群，临床以肺水肿及成人呼吸窘迫症为特征。累积剂量达到1200-1500mg/m2,大多有肺部症状，当＞1500mg/m2,50%有明确毒性。白消安、氨甲喋林。处理方法：预防，一旦发生肺毒性首先停药，并给以吸氧、抗生素、皮质类固醇。8、 肝毒性类型：肝细胞功能不全和化学性肝炎、静脉闭塞性疾病、慢性肝纤维化。美罗华：引起乙肝病毒阳性的患者乙肝病毒激活，导致重症肝炎。处理：首先停药或减量或换药，其次保肝治疗，并监测化疗前、中、后肝功能。9、 泌尿系统反应1)肾毒性顺铂：大剂量时(80-120mg/m2/d)充分水化利尿(顺铂当天及使用后的第2、3天应给以2000ml以上静脉补液，当天应先给予1000ml补液及20%甘露醇250ml静滴后再顺铂化疗，然后速尿20mg静推，记录24h的尿量和尿常规)及联合化疗减少单药剂量。氨磷汀可减少或防止顺铂的肾毒性，并顺铂应用时避免氨基糖类。每次用药前监测肾功能水平，当Ccr小于60ml/min应给予减量25%。氨甲喋林：大剂量(比常规剂量大100倍以上)时大量输液和尿液碱化，监测血药浓度，CF解救疗法。具体为静滴完氨甲喋林3-6小时开始应用CF，6-12mg肌注或口服,每6小时1次，共12次。监测MTX血药浓度，及时调整CF剂量，待MTX血药浓度降低到10-7mol/l以下停用CF。环己亚硝脲和甲环亚硝脲：累积剂量＜1500mg/m2。贝伐单抗可引起蛋白尿，严重时可肾病综合症。e)尿素氮升高时口服包醛氧淀粉，重度尿毒症应透析。2)出血性膀胱炎CTX:可引起无菌性化学性膀胱炎，量大时应足量补液，长期用药应随访尿常规，若膀胱炎宜停药，并以后尽可能避免。IFO：也可引起无菌性化学性膀胱炎，使用美斯纳可基本防止。美斯纳静脉注射剂量为IFO、CTX剂量的20%，于化疗药同时、4小时、8小时各1次。、神经系统反应作用微管的药物：外周神经毒性，剂量依赖性，通常停药后可恢复。顺铂：耳鸣、耳聋及不可逆性的高频听力丧失。停药，氨磷汀有保护作用。IFO、5FU：小脑共济失调。草酸铂：外周感觉神经异常，包括急性和累积性(850mg/m2)。、其它发热：博莱霉素引起的过高热为不寻常敏感个体释放致热原所致，淋巴瘤患者有与疾病相关的发热更为敏感，可以低剂量1mg作试验，并监测T、BP，及时补液、退热剂和激素可避免严重后果。皮肤及附属器：光过敏性、色素过度沉着、手足综合症、皮疹、回忆反应等。出凝血障碍：贝伐单抗可引起出血和伤口愈合延迟(使用前后28天不要手术)，吉非替尼引起鼻出血，伊马替尼可致肿瘤瘤体出血。免疫抑制远期反应：性腺、骨、第二个原发肿瘤。特殊药物一培美曲塞：应同时应用叶酸和维生素B12，可减少治疗相关的血液学和胃肠道毒性。具体推荐用量在开始用药前每日口服叶酸至少400pg一次，并在整个治疗期间持续服用，至治疗结束后20天；在第一次注射培美曲塞前肌注维生素B12100Omg，以后每3周期给予维生素BJOOOpg一次。六、药物给予的顺序：1