统筹前后医保政策对比-杨艳珍课件

番禺区医疗保险管理办公室基本医疗保险科2010年12月番禺区城镇职工基本医疗保险市级统筹政策培训学习—住院、门特业务市级统筹实施时间番禺区城镇职工基本医疗保险将在2011年3月1日实施广州市社会医疗保险市级统筹。番禺区城镇居民基本医疗保险将在2011年9月1日实施广州市社会医疗保险市级统筹。统一执行市本级统筹区的城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及相关规定。统一政策.统一管理.基金统筹一、住院部分

1、起付线标准项目广州市原番禺区

一级医院二级医院三级医院

一级医院二级医院三级医院起付线标准在职4008001600在职434.08930.181550.30退休2805601120退休310.06651.131085.21灵活就业人员4008001600自由职业者

按在职职工同级标准

外来从业人员200400800失业人员

2、报销比例项目广州市原番禺区

一级医院二级医院三级医院

一级医院二级医院三级医院基本医疗共付段报销比例在职90%85%80%在职95%92.5%90%退休93%89.5%86%退休98%95.5%93%灵活就业人员90%85%80%自由职业者

按在职职工同级标准

外来从业人员72%68%64%失业人员

3、康复期待遇

广州市原番禺区康复期治疗无转往基层定点医疗机构进行康复期治疗相关政策，各级医疗机构之间可以相向转诊，具体按转院转诊规定要求。有转往基层定点医疗机构进行康复期治疗相关政策：具体分门诊、住院、建立家庭病床三种方法。

注意：在2011年2月不再转康复期。4、单病种差异

专科病种结算方式广州市PCI治疗（冠脉造影+冠脉成形+冠脉支架植入术）冠状动脉血管支架按限额结算，其余基本医疗费用按服务项目方式结算。肾移植手术限额结算恶性肿瘤专科（住院）、心血管病专科限额结算指定骨科手术（人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、人工髋关节置换术、脊柱内固定术治疗并使用医用体内置放材料）限额结算原番禺区单病种（安装各种人造器官、体内置放材料、心脏各项手术）服务项目结算2、登记有效期相同的有三种：慢性丙型肝炎：

六个月重型地中海贫血和血友病：终身有效广州市本级与番禺区不同的有五种：恶性肿瘤化、放疗，尿毒症血透、腹透，肾移植术后抗排异，肝移植术后抗排异，慢性再生障碍性贫血：

均为一年3、就医地点规定■一年内限选定一家医院就医

序号项目类别就医地点广州市番禺区1尿毒症血透、腹透选择一家指定的二、三级医疗机构，原则上一年内不得变更（46家）指定的二、三级医疗机构2肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构（11家）3肝脏移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构（5家）未纳入门特项目，只纳入门慢项目4血友病治疗选择一家指定的三级医疗机构，原则上一个社保年度内不得变更（7家）指定的二、三级医疗机构5慢性丙型肝炎治疗选择一家指定的医疗机构（11家）相同4、起付标准门诊特定项目类别广州市原番禺区在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员在职职工、自由职业者退休人员急诊留观1600元/社保年度800元/社保年度1550.3元/社保年度1085.21元/社保年度恶性肿瘤化疗、放疗无

（必须在门诊进行治疗，如需进入住院治疗的均按普通住院规定支付起付线）1550.3元，终身一次1085.21元，终身一次尿毒症血透、腹透血友病治疗肾移植术后抗排异治疗重型β地中海贫血治疗慢性丙型肝炎治疗肝脏移植术后抗排异治疗门慢项目，无需起付线慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床400元/期280元/期200元/期775.15元/社保年度542.61元/社保年度5、支付比例门诊特定项目类别广州市番禺区在职职工、退休人员、灵活就业人员外来从业人员在职职工、自由职业者退休人员急诊留观与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致同左恶性肿瘤化疗、放疗尿毒症血透、腹透血友病治疗肾移植术后抗排异治疗重型β地中海贫血治疗慢性丙型肝炎治疗806480肝脏移植术后抗排异治疗与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致不设自负比例慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致986、每月最高支付限额门诊特定项目类别广州市番禺区在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月）外来从业人员（元/月）在职职工、自由职业者退休人员急诊留观

恶性肿瘤化疗、放疗尿毒症血透、腹透血友病治疗肾移植术后抗排异治疗60004800重型β地中海贫血治疗300024003000慢性丙型肝炎治疗350028003500肝脏移植术后抗排异治疗55004400300慢性再生障碍性贫血治疗50004000300家庭病床

一．建床条件（广州市本级政策明确了建床的8个具体病种，符合上述病种条件的可申请设家庭病床治疗）番禺区广州市本级建床条件行动不便，生活不能自理，需长期卧床治疗，病情相对稳定，可不用住院诊疗留观的患者。可设立家庭病床服务的病种范围1.脑血管意外康复期；2.恶性肿瘤晚期；3.慢性阻塞性肺疾病急性发作；4.需卧床的骨折；5.慢性心功能衰竭二级以上；6.慢性全身衰竭；7.在家进行腹膜透析的尿毒症；8.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病；适用主要病种1、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期；2、慢性阻塞性肺疾病；3、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）；4、帕金森氏综合症；5、重度心功能不全；6、肝硬化（失代偿期）；7、慢性肾功能衰竭（非透析）；8、其它（长期卧床治疗、病情相对稳定）。二．建床期限番禺区规定如不符合建床条件应撤床；或以家庭病床申请表上预期时限为参考，届时撤床。广州市本级规定建床登记有效期为90天；家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。即使符合广州市本级建床条件的参保人未转院治疗的情况下，市级统筹后于2011年3月1日起也需重新申请。三．起付标准市级统筹后，家庭病床起付标准由原有的一个医保年度支付一次调整为90天一次，起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院的起付标准确定。番禺区原有的民政部门核定为低保对象的参保人，不需起付标准，以及已审批通过门诊特定项目的参保人，在审批有效期内个人不再支付起付线的政策取消。虽单次起付标准降低，但如果以一个医保年度计算，职工医保起付标准总体会上升；原来享受免起付标准待遇的参保人建床后将需支付起付标准。五．三个目录市级统筹后，参保人个人自付费用将增加。六．申请、审批流程番禺区：由参保人提出申请，医疗机构受理（鉴定病情，填写《申请表》，并在系统录入资料），再由区医保办工作人员审批（系统登记、资料存档）。广州市本级：凭广州市二级、三级定点医疗机构诊断证明书，到指定可开设家庭病床服务的定点医疗机构，由主诊医生填写《申请单》，经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院医务（医保）部门审核盖章，并在医保信息系统上进行门特申请登记，医保相关部门在医保信息系统上进行初审、复审后医院将有审