汗下吐三法该尽治病诠剖析

汗下吐三法该尽治病诠剖析第1页/共56页

张从正，字子和，号戴人（1156-1228），睢（suī）州考城（今河南兰考县东）人，金代著名医家.“金元四大家”之一的“攻下派”的创始人。

张子和一生著述颇多，最著名的就是与学生麻知几、常仲明等共同写成的《儒门事亲》。第2页/共56页张氏认为外邪是致病之因，邪去正自安，因而治病强调以祛邪为主。该书注重阐发邪实为病的理论，倡导攻邪三法治疗诸病。书中以六邪归纳诸病之因，以三法治之，名之为“六门三法”，此即为该书创立的“攻邪论”的主要思想。第3页/共56页《儒门事亲》凡15卷，主要介绍了张氏运用汗下吐的理论和经验，其中不乏精辟的论述和创见，并附有200多则案例来说明三法的疗效。该书将病证分为风、寒、暑、湿、火、燥六大门类，以执简驭繁，并加入内伤、外伤、内积、外积四类，而赅其馀，统称为“十形”。内容比较丰富，识见有其独到之处，在临证上仍有参考价值。第4页/共56页历史背景

秦汉以后，方士多以长生、房中之术惑人，因而炼丹服石、温补之风大为盛行。金元战火连年，热病恣行，但俗医嗜补，凡有疾病者，不问虚实，滥投补剂，庸工以此为悦，病者昧而不觉，以致邪气稽留，为害不浅。第5页/共56页本文概述了祛邪所以扶正的学术观点，认为所有祛邪之法皆可归入汗吐下三法，集中反映了张氏的医学思想。这对于滥用补法的现象具有针砭作用，但于攻补关系，在理论上有一定的片面性。第6页/共56页汗下吐三法该尽治病诠汗法：用药发汗祛除表邪吐法：摧吐下法：驱除里邪泄下尽:全。该:通“赅”，包含，包括。诠：解释，说明。第7页/共56页【朗读】人身不过表里，气血不过虚实。表实者里必虚，里实者表必虚，经实者络必虚，络实者经必虚，病之常也。良工之治病，先治其实，後治其虚，亦有不治其虚时。粗工之治病，或治其虚，或治其实，有时而幸中，有时而不中。谬工之治病，实实虚虚，其误人之迹常著，故可得而罪也。惟庸工之治病，纯补其虚，不敢治其实，举世皆曰平稳，误人而不现其迹。渠亦不自省其过，虽终老而不悔，且曰：“吾用补药也，何罪焉？”病人亦曰：“彼以补药补我，彼何罪焉？”虽死而亦不知觉。夫粗工之与谬工，非不误人，惟庸工误人最深，如鲧湮洪水，不知五行之道。第8页/共56页【原文】人身不过表里，气血不过虚实。表实者里必虚，里实者表必虚，经实者络必虚，络实者经必虚，病之常也。过：外乎。表实：谓表邪盛实。经实：谓经脉邪盛。常：指一般规律。第9页/共56页【原文】良工之治病，先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时。粗工之治病，或治其虚，或治其实，有时而幸中，有时而不中。谬工之治病，实实虚虚，其误人之迹常著，故可得而罪也。或：有时。幸中：侥幸治愈。

“有时而不中”承“或治其虚”，“有时而幸中”承“或治其实”，是为分承。实实虚虚：使实证更实，使虚证更虚。使动用法。后“实”和后“虚”为前“实”和前“虚”的宾语，用作名词。即实证用补法，虚证用攻法。第10页/共56页【原文】惟庸工之治病，纯补其虚，不敢治其实，举世皆曰平稳，误人而不见其迹。渠亦不自省其过，虽终老而不悔，且曰：“吾用补药也，何罪焉？”病人亦曰：“彼以补药补我，彼何罪焉？”虽死而亦不知觉。纯：完全。渠：他。指代庸工。终老：年老；到老。《论衡·无形》：“终老至死。”第11页/共56页鲧湮洪水

良工：良医，古代称医生为治病之工。粗工：医术不高明的医生。谬工：不通医术滥行施治的医生。庸工：没有真才实学只会敷衍应付的医生。

《山海经·海内经》：“洪水滔滔，鲧窃帝之息壤以湮洪水，不待帝命。帝令祝融杀鲧於羽郊。鲧复生禹，帝乃命禹卒布土以定九州。”

文中谓庸医治病，纯用补法，不敢用攻法治疗实证，就好象鲧治理洪水，只知道用堵塞的方法，其结果必定像鲧治理不好洪水一样，庸医也治疗不好疾病。第12页/共56页【原文】夫粗工之与谬工，非不误人，惟庸工误人最深，如鲧湮洪水，不知五行之道。

鲧(gǔn)：夏禹王的父亲。号崇伯。传说舜命鲧治水，鲧用水来土湮的筑堤防水之法，历经九年而终无效，后来舜将其杀死于羽山。湮(yān)：堵塞。本义：埋没,不被人所知道。此以喻庸医滥用补法，越补越坏事。第13页/共56页

言邪实引起证虚，并举良、粗、谬、庸四工的治疗特点，赞良工之治实，贬庸工之治虚。段落大意：第14页/共56页【本段译文】

人身不过分为表和里，气血不过分为虚和实。表实的人里一定虚，里实的人表一定虚，经脉实的人络脉一定虚，络脉实的人经脉一定虚，疾病的常见现象啊。高明的医生治疗疾病，先攻其实邪，后补其正虚，也有不再补其正虚的时候。粗浅的医生治疗疾病，或者补其正虚，或者攻其实邪，有时侥幸取得疗效，有时无效。荒谬的医生治疗疾病，使实邪更实，正虚更虚，他们贻误病人的迹象常常很明显，所以可以知道（他们的错误）而谴责（他们）。第15页/共56页只有平庸的医生治疗疾病，一概补其正虚，不敢攻其实邪，所有的人都说（他们）稳妥，贻误病人而见不到他们的过错。他们也不知道自我反省过错，即便老死也不知道悔过，并且说：“我用的是补药，有什么过错啊？”病人也说：“他用补药补我，他有什么过错啊？”即便病死也不知道庸医的过错。粗浅的医生和荒谬的医生，并非不贻误病人，唯独平庸的医生贻误病人最重，就像鲧用阻塞的方法治理洪水，不懂得五行生克的道理。第16页/共56页【朗读】夫补者人所喜，攻者人所恶，医者与其逆病人之心而不见用，不若顺病人之心而获利也，岂复计病者之死生乎？呜呼！世无真实，谁能别之？今余著此吐汗下三法之诠，所以该治病之法也，庶几来者有所凭藉耳。夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之，可乎？虽愚夫愚妇，皆知其不可也。及其闻攻则不悦，闻补则乐之。今之医者曰：“当先固其元气，元气实，邪自去。”世间如此妄人，何其多也！夫邪之中人，轻则传久而自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横騖而不可制矣。惟脉脱、下虚、无邪、无积之人，始可议补；其馀有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也。第17页/共56页【原文】夫补者人所喜，攻者人所恶，医者与其逆病人之心而不见用，不若顺病人之心而获利也，岂复计病者之死生乎？呜呼！世无真实，谁能别之？今余著此吐汗下三法之诠，所以该治病之法也，庶几来者有所凭藉耳。

诠：解释，说明。此用作名词，指文章。该：通“赅”，包括。庶几：希望。第18页/共56页【译文】补法是病人所乐于接受的，攻法是病人害怕使用的，医生与其违背病人的心愿而不被任用，不如顺应病人的心理而获得利益，难道还考虑病人的生死吗？悲哀啊！世上没有正确的标准，谁能区别医生治疗的正确与否？现在我编写这篇论述汗吐下三法的文章，用来概括治疗疾病的方法，希望后来的医生（治疗疾病的时候）有所依据罢了。第19页/共56页【原文】夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之，可乎？虽愚夫愚妇，皆知其不可也。及其闻攻则不悦，闻补则乐之。今之医者曰：“当先固其元气，元气实，邪自去。”世间如此妄人，何其多也！诸：于。介词，到。揽：持。《广雅·释诂》：“揽，持也。”第20页/共56页段落大意：

说喜补乃时弊，并表示著文目的是“庶几来者有所凭借”。第21页/共56页译文病这种东西，不是人们身体本来就有的。有的病从体外侵入，有的病从体内产生，都是邪气。邪气侵袭到身体上，迅速攻治它是可取的，迅速除去它也是可取的，招引并挽留它，怎么可以呢?即使没文化的普通男女，都知道这样做不行。等到他们听说用攻法就不高兴，听说补法就喜欢它。现今的医生说：“应当首先培护他的元气，元气实了，病邪自当离去。”社会中象这种荒唐的人，怎么这么多呢!第22页/共56页段落大意：

讲疾病皆由邪气造成，说明运用攻邪治法的根据。第23页/共56页【原文】夫邪之中人，轻则传久而自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横騖而不可制矣。

惟脉脱、下虚、无邪、无积之人，始可议补；其馀有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也。颇：稍。真气：（肾的元气+自然界清气+饮食水谷之气）。是维持生理功能的基本物质与活动能力。后世亦泛称其为元气。交驰横骛（wù）：谓邪气盛实扩散。驰：本义指车马疾行，文中指狂奔。骛：本义指纵横奔驰，文中指乱跑。脉脱：谓脉息微弱欲绝。始：方才。第24页/共56页译文病邪伤害人体如果程度较轻，传变时间长了就自行消除；如果程度较重，传变时间长了很难消除；如程度更重就会导致人突然病死。假使首先考虑培护病人的元气，用补药补他，那么病人的真气还没有充盛，而病邪已经在体内横冲直撞不能控制了。只有脉脱、下虚、无邪、无积的人，才能考虑用补法；其余有邪积的人，而考虑用补法的，都是象鲧堵塞洪水一类人。第25页/共56页段落大意：

述有邪积不可补，无邪机始可补，分清攻补之法各自适用的范围。第26页/共56页【朗读】今余论吐、汗、下三法，先论攻其邪，邪去而元气自复也。况予所论之三法，识练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也。天之六气，风、暑、火、湿、燥、寒；地之六气，雾、露、雨、雹、冰、泥；人之六味，酸、苦、甘、辛、咸、淡。故天邪发病，多在乎上；地邪发病，多在乎下；人邪发病，多在乎中。此为发病之三也。处之者三，出之者亦三也。诸风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注，麻痹不仁，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之；风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之；寒湿固冷，热客下焦，在下之病，可泄而出之。接下页第27页/共56页《内经》散伦诸病，非一状也；流言治法，非一阶也。《至真要大论》等数篇言运气所生诸病，各断以酸苦甘辛咸淡以总括之。其言补，时见一二；然其补，非今之所谓补也，文具于《补论》条下，如辛补肝，咸补心，甘补肾，酸补脾，苦补肺。若此之补，乃所以发腠理，致津液，通血气。至其统论诸药，则曰：辛甘淡三味为阳，酸苦咸三味为阴。辛甘发散，淡渗泄，酸苦咸涌泄。发散者归于汗，涌者归于吐，泄者归于下。渗为解表，归于汗；泄为利小溲，归于下。殊不言补。乃知圣人止有三法，无第四法也。接下页第28页/共56页然则，圣人不言补乎？曰：盖汗下吐，以若草木治病者也。补者，以谷肉果菜养口体者也。夫谷肉果菜之属，犹君之德教也；汗下吐之属，犹君之刑罚也。故曰：德教，兴平之粱肉，刑罚，治乱之药石。若人无病，粱肉而已；及其有病，当先诛伐有过。病之去也，粱肉补之，如世已治矣，刑措而不用。岂可以药石为补哉？必欲去大病大瘵，非吐汗下末由也已。第29页/共56页【原文】天之六气，风、暑、火、湿、燥、寒；地之六气，雾、露、雨、雹、水、泥；人之六味，酸、苦、甘、辛、咸、淡。故天邪发病，多在乎上；地邪发病，多在乎下；人邪发病，多在乎中。此为发病之三也。处之者三，出之者亦三也。水：“冰”的异体字。“处之”二句：《周易·系辞上》：“或出或处。”处之者三，处，居止。即上文所言天邪、地邪、人邪发病，分别多在于上、下、中三部。出之者亦三，即下文所言在表之病，汗而出之，在上之病，涌而出之，在下之病，泄而出之。第30页/共56页【原文】诸风寒之邪，结搏皮肤之间，藏於经络之内，留而不去，或发疼痛走注，麻痹不仁，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之；走注：风痹的别称，又叫行痹。北宋·王怀隐等《太平圣惠方》有《风走注疼痛诸方》。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”

不仁：谓肢体丧失感觉或感觉迟钝。拘挛：证名。表现为四肢牵引拘急，活动不能自如。汗：用汗法。状语。下文的“涌”、“泄”用法同此。第31页/共56页【原文】风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之；寒湿固冷，热客下焦，在下之病，可泄而出之。《内经》散伦诸病，非一状也；流言治法，非一阶也。风痰：痰证的一种。素有痰疾，因感受风邪或因风热怫郁而发。宿食：指饮食停积於胃肠的病症。固冷：即痼冷。指真阳不足、阴寒之邪久伏体内所致的病症。散：分别。下文“流”义同。阶：道。第32页/共56页【原文】《至真要大论》等数篇言运气所生诸病，各断以酸苦甘辛咸淡以总括之。《素问·至真要大论》对此多有言及，如：“诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦；以甘缓之，以辛散之；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之；湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之，火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之；燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之；寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”断，分别。第33页/共56页【原文】其言补，时见一二；然其补，非今之所谓补也，文具於《补论》条下，如辛补肝，咸补心，甘补肾，酸补脾，苦补肺。若此之补，乃所以发腠理，致津液，通血气。具：陈述。补论：《儒门事亲》卷三有《补论》篇.辛补肝：按中医五行理论，辛味入肺，肺属金，肝属木，金能克木。因作者认为“有馀者损之”也属补，故云。下文“咸补心”、“甘补肾”等仿此。

第34页/共56页《儒门事亲》卷三《补论》篇，其论补曰：“予请为言补之法：大抵有馀者损之，不足者补之，是则补之义也。阳有馀而阴不足，则当损阳而补阴；阴有馀而阳不足，则当损阴而补阳。热则芒硝、大黄，损阳而补阴也；寒则乾姜、附子，损阴而补阳也。岂可以热药而云补乎哉？而寒药亦有补之义也。《经》曰：‘因其盛而减之，因其衰而彰之。’此之谓也。”第35页/共56页【原文】至其统论诸药，则曰：辛甘淡三味为阳，酸苦咸三味为阴。辛甘发散，淡渗泄，酸苦咸涌泄。发散者归於汗，涌者归於吐，泄者归於下。渗为解表，归於汗；泄为利小溲，归於下。殊不言补。乃知圣人止有三法，无第四法也。

至：至于。统：概括。以下七句本《素问·至真要大论》：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”殊：完全。《广雅·释诂》：“殊，绝也。”

第36页/共56页【原文】然则，圣人不言补乎？曰：盖汗下吐，以若草木治病者也。补者，以谷肉果菜养口体者也。然则：这样，那麽。若：此。近指代词。清·王引之《经传释词》卷七：“若，犹此也。”草木：指药物。“补者”二句：《素问·藏气法时论》：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”口体，偏义为“体”。第37页/共56页德教：道德教化。已：完了；完毕。及：如果。过：《素问·五藏生成论》：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴。”明代马莳注：“过者，病也。凡《内经》以人之有病，如人之有過误，故称之曰过。”【原文】夫谷肉果菜之属，犹君之德教也；汗下吐之属，犹君之刑罚也。故曰：德教，兴平之粱肉，刑罚，治乱之药石。若人无病，粱肉而已；及其有病，当先诛伐有过。第38页/共56页【原文】病之去也，粱肉补之，如世已治矣，刑措而不用。岂可以药石为补哉？必欲去大病大瘵，非吐汗下未由也已。治：正常。刑措：谓刑罚弃置不用。瘵（zhài）：《说文·疒部》：“瘵，病也。”

未由：无从。第39页/共56页【译文】现在我阐述汗吐下三法，首先讨论攻法祛邪，邪去则元气自然恢复。况且我所讨论的三种治疗方法，琢磨应用了很长时间，非常精准熟练，只有取得疗效，没有错误失手，因此才敢对后人讲解。天有六种气运：风、暑、火、湿、燥、寒；地有六种气运：雾、露、雨、雹、冰、泥；人的食物有六种性味：酸、苦、甘、辛、咸、淡。天的气运异常引起的疾病，多在人体的上部；地的气运异常引起的疾病，多在人体的下部；人的饮食不调引起的疾病，多在人体的中部。这是发病的三种情况。病邪侵入的途径有三种，驱除病邪的途径也有三种。第40页/共56页风寒之邪，结聚在皮肤之间，藏匿于经络之内，留在体内不消除，有可能发生游走性疼痛，麻木不仁，以及四肢关节肿痛不适、拘急挛缩等（多种病证），可以用汗法祛邪外出。风痰宿食，滞留在膈或上脘（的病证），可以用涌吐的方法祛邪外出。寒湿痼冷，（或）热客下焦等在下部的病证，可以用泄下的方法祛邪外出。《内经》分别阐述各种病证，并非一种症状表现；分别论述各种疾病的治疗，并非只有一种方法。《至真要大论》等数篇讨论运气（异常）所发生的各种病证，分别确定用酸苦甘辛咸淡（等不同方法治疗），以概括治疗疾病的方法。其中讨论补法的，偶尔见到一两处；第41页/共56页然而《内经》（所说）的补，不是现今所说的补，相关论述在《补论》（注：《儒门事亲》卷三中的一篇文章）那篇文章中，比如辛味（可以）补肝（注：按中医五行理论，辛味入肺，属金，肝属木，金能克木。张从正认为祛邪即所以扶正，因此说“辛补肝”。以下“咸补心”等仿次），咸味（可以）补心，甘味（可以）补肾，酸味（可以）补脾，苦味（可以）补肺。像这样的补，是用以抒发腠理，敷布津液，畅通气血的。至于其概括论述各类药物（的性能），则说：辛甘淡三味为阳，酸苦咸三味为阴。辛甘发散，淡味渗泄，酸苦咸涌泄。发散的方法（可以）归类于汗法，涌泄的方法（可以）归类于吐法，泄下的方法（可以）归类于下法。渗是解表，归类于汗法；泄是利小便，归类于下法。完全不说补。第42页/共56页由此可知圣人（注：“圣人”指编写《内经》的圣明之人）（治疗疾病）只有三种方法，没有第四种方法啊。难道圣人不用补法吗？答：汗下吐（三种方法），（是）用这些草木（之类的药物）治疗疾病的啊。补法，（是）用谷肉果菜（之类的食物）满足口味滋养身体的啊。谷肉果菜之类（的食物）就像君主的仁德教化；汗下吐之类，就像君主的刑罚。因此说：仁德教化，（是）兴盛平安（所必需）的粮食肉类；刑罚，（是）治理乱世的药物针石。如果人体没有疾病，粮食肉类就可以满足；到人体有病（的时候），应当先攻击其病邪。病邪去处之后，（再用）粮食肉类调补他，就像世道已经平安，刑罚（就可以）置而不用。怎么可以用药物作为补益（的物品）呢？一定要治愈重大疾病，除非（用）吐汗下（三种治疗方法），没有其他方法了。第43页/共56页【朗读】然今之医者，不得尽汗下吐法，各立门墙，谁肯屈己之高而一问哉？且予之三法，能兼众法，用药之时，有按有蹻，有揃有导，有减有增，有续有止。今之医者，不得予之法，皆仰面傲笑曰：“吐者，瓜蒂而已矣；汗者，麻黄、升麻而已矣；下者，巴豆、牵牛、朴硝、大黄、甘遂、芫花而已矣。”既不得其术，从而诬之，予固难与之苦辩，故作此诠。所谓三法可以兼众法者，如引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者，皆吐法也；炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也；催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也。以余之法，所以该众法也。然予亦未尝以此三法，遂弃众法，各相其病之所宜而用之。以十分率之，此三法居其八九，而众法所当才一二也。第44页/共56页然今之医者，不得尽汗下吐法，各立门墙，谁肯屈己之高而一问哉？且予之三法，能兼众法，用药之时，有按有蹻，有揃有导，有减有增，有续有止。今之医者，不得予之法，皆仰面傲笑曰：“吐者，瓜蒂而已矣；汗者，麻黄、升麻而已矣；下者，巴豆、牵牛、朴硝、大黄、甘遂、芫花而已矣。”既不得其术，从而诬之，予固难与之苦辩，故作此诠。门墙：指师门。揃（jiǎn）：揃搣。即按摩。古代的一种养生方法。导：导引。古代的一种养生方法。谓呼吸吐纳，屈伸手足，使血气流通。傲笑：嘲笑。可参阅《儒门事亲·三法六门》第45页/共56页所谓三法可以兼眾法者，如引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者，皆吐法也；炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也；催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也。以余之法，所以该众法也。漉涎：使唾液渗出。漉，渗出，润湿。嚏（tì）气：将药吹入鼻孔取嚏，以通气开窍。追泪：将药吹入鼻孔取嚏。追，逐出。第46页/共56页然予亦未尝以此三法，遂弃众法，各相其病之所宜而用之。以十分率之，此三法居其八九，而众法所当才一二也。相（xiàng），视，观察。率（lǜ）：一定的标准和比率。此用如动词，意为比例。“各相”句：《儒門事亲》有八不可吐（见“凡在上者皆可吐式”）、七不可下（见“凡在下者皆可下式”）和“表虚亡阳，发汗则死”（见“凡在表者皆可汗式”）之说，可知其并未滥用三法，而是“各相其病之所宜而用之”。第47页/共56页【译文】然而现今的医生，不能完全领会汗吐下三法（的精髓），各自拘于门户之见，谁愿意屈己之尊而询问一下呢？况且我说的（汗吐下）三法，能够包含很多治疗方法，用药的时候，有按法，有蹻法（注：类似牵引的治疗方法），有揃法（注：按摩颊旁的一种方法），有导引（注：指呼吸吐纳，屈伸肢体，使气血流通的方法），（根据病情）有时候减少用量，有时候增加用量，有时候连续服药，有时候停止服药。现今的医生，没有掌握我的治疗方法，全都高傲的仰面朝天嘲笑说：“吐法，（不过用）瓜楴罢了；汗法，（不过用）麻黄、升麻罢了；