事故致因理论

事故致因理论2023/4/152为了防止事故，必须弄清事故为什么会发生，造成事故发生的因素—事故致因因素有哪些。在此基础上，研究如何通过消除、控制事故致因因素来防止事故发生，人们建立了事故致因理论(事故归因

)。其目的在于：认识事故本质；指导事故调查与分析；提出事故预防措施。2023/4/153（1）事故致因理论事故致因理论的概念：它是研究事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。它是一定生产力发展水平的产物，随着生产形式的变化，新的事故致因理论不断出现。是人们对事故机理所做的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。（2）主要事故模式理论(事故归因

)国内外现有的事故致因理论有10多种，而适合我国情况的主要有：连锁论（事故因果类型）、多米诺骨牌理论（Thedominoestheory）、系统理论、轨迹交叉论。

事故致因理论的发展经历了三个阶段：以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论(单一因素归因理论)；以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论(人物合一归因理论)；现代的系统安全理论(系统归因理论)。事故归因理论概述:超自然归因理论在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论，在我国，早在战国时期西门豹“河伯娶妇”的故事中，就对这种论点进行了批驳。超自然归因理论随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了阐明事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。单一因素归因理论概述1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹(H.H.Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。从这种现象出发，后来法默(Farmer）等人提出了事故频发倾向的概念。单一因素归因理论概述海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。单一因素归因理论概述海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂化和操作过程的自动化，机电一体化的自动控制系统取代了人在生产过程中的操作；具有监控功能的安全系统的广泛应用，取代了人对生产过程的安全监管任务，使安全保护更准确、更迅速、更完备，使主观对生产过程的干预程度降低。单一因素归因理论概述人（主要指直接参与生产过程的人）的不安全行为的概率及其影响在减少，而物的不安全状态的恶果在增强，人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中。同时，人们在研究中发现，人的两重性或多重性行为受众多难以预测的因素影响，人的可靠度（即不安全行为的可能性）极难达到较高水平。在这样的背景下，人们提出了一系列淡化人的因素，突出物的因素的事故致因思想。单一因素归因理论概述以物为主的事故致因思想，特别适用于物质反应过程较复杂、工艺过程自动化的石油化工生产领域。目前，在石化流程的安全保护系统就是通过对系统危险源和危险因素的自动监测和控制，实现一种使人的不安全行为不能导致事故的工作条件，即本质安全条件。人物合一归因理论概述

二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速发展带来的广泛就业，使得企业不能像战前那样进行“拔尖”的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。人物合一归因理论概述人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。一些研究认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故，是与他们从事的作业有较高的危险性有关。越来越多的人认为，不能把事故的责任简单地说成是工人的不注意，应该注重机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。人物合一归因理论概述于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理论。人物合一归因理论轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。人物合一归因理论能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Haddon)提出了一种新概念：事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。人物合一归因理论概述能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量释放。人物合一归因理论概述与早期的事故频发倾向论、海因里希因果连锁论等不同，战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故归因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因。但是，它们只不过是其背后的深层原因——管理上的缺陷的反映，只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。系统归因理论概述20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。所谓系统安全思想，是指在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。陈宝智教授1992年提出的危险源理论是这一时期较典型的事故归因理论。该理论认为事故是由第一类危险源和第二类危险源共同作用的结果，系统中存在的危险源是事故发生的原因。而不再强调人的不安全行为在事故致因中的直接作用。系统归因理论概述所谓危险源(Hagard)是可能导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的不安全因素。不同的危险源可能有不同的危险性（某种危险源导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的可能性）。由于系统中不可避免地会存在或出现某些种类的危险源，不可能彻底消除系统中所有的危险源，也就不存在绝对的安全。系统归因理论概述随着系统论的提出和深入研究，人们把系统论引入安全科学，提出了一些重要的事故归因辨证思想和理念。主要有事故归因系统观、事故归因变化观等。近年来非线性科学成为众多学者研究的热点，其中的一个重要分支——混沌理论更是得到深入的研究和广泛的应用，作者把混沌理论的思想引入安全科学提出事故归因的混沌观点。系统归因理论概述认为生产系统条件的微小变化都可能引起大量的能量意外释放，导致灾难性的事故。安全无小事，生产系统中的每一个不合理因素都可能导致事故的发生，“蝼蚁之穴”可毁千里长堤，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、非线性相互作用的结果，在安全管理过程中不能忽视对每一个细节的管理。工业安全理论

海因里希工业安全公理1.工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为或(和)机械、物质(统称为物)的不安全状态。2.人的不安全行为是大多数工业事故的原因。3.由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物方面的危险。4.在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性质。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。海因里希工业安全公理5.人员产生不安全行为的主要原因有：不正确的态度；缺乏知识或操作不熟练；身体状况不佳；物的不安全状态及不良的物理环境。这些原因因素是采取预防不安全行为产生措施的依据。海因里希工业安全公理6.防止工业事故的四种有效的方法是：工程技术方面的改进；对人员进行说服、教育；人员调整；惩戒。海因里希工业安全公理7.防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。8.企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。9.专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作有影响。海因里希工业安全公理10.除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力：安全的企业生产效率越高，不安全的企业生产效率越低；事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的五分之一。海因里希的工业安全理论阐述了工业事故发生的因果论，人与物的问题，事故发生频率与伤害严重度之间的关系，不安全行为的原因，安全工作与企业其他生产管理机能之间的关系，进行安全工作的基本责任，以及安全与生产之间关系等工业安全中最重要、最基本的问题。该理论曾被称做“工业安全公理”(AxiomsofIndustrialSafety)，得到世界上许多国家广大安全工作者的赞同，作为他们从事安全工作的理论基础。但是，海因里希理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于工人的不注意等，表现出时代的局限性。事故判定技术(二次大战后的安全理论)(CriticalIncidentTechnique)最初被用于确定军用飞机飞行事故原因的研究。研究人员用这种技术调查飞行员在飞行操作中的心理学和人机工程方面的问题，然后针对这些问题采取改进措施防止发生操作失误。人机工程学(Ergonomics)

是研究如何使机械设备、工作环境适应人的生理、心理特征，使人员操作简便、准确、失误少、工作效率高的学问。

与早期的事故频发倾向理论、海因里希因果连锁论等强调入的性格特征、遗传特征等不同，战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因，必须加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆、管理上缺陷的反映，只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。

系统安全理论

人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。作为现代事故预防理论和方法体系的系统安全(SystemSafety)产生于美国研制民兵式洲际导弹的过程中。

系统安全是人们为预防复杂系统事故而开发、研究出来的安全理论、方法体系。系统安全理论

所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。系统安全在许多方面发展了事故致因理论。

系统安全认为，系统中存在的危险源是事故发生的原因。所谓危险源(Hazard)是可能导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的不安全因素。系统中不可避免地会存在或出现某些种类的危险源，不可能彻底消除系统中所有的危险源。不同的危险源可能有不同的危险性。危险性(Risk)是指某种危险源导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的可能性。由于不能彻底地消除所有的危险源，也就不存在绝对的安全。所谓的安全，只不过是没有超过允许限度的危险。因此，系统安全的目标不是事故为0，而是最佳的安全程度。

危险源系统论随着科学技术的不断进步，设备、工艺及产品越来越复杂。各种大规模复杂系统相继问世，这些复杂的系统往往由非常复杂的关系相连接，人们在研制、开发、使用及维护这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。在系统安全研究中，认为危险源的存在是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。危险源系统论危险源一词译自英文单词的Hazard，按英文词典的解释，"Hazard-asourceofdanger",即危险的根源的意思。哈默(WillieHammer）定义危险源为可能导致人员伤害或财物损失事故的，潜在的不安全因素。按此定义，生产、生活中的许多不安全因素都是危险源。

两类危险源根据危险源在事故发生、发展中的作用，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。第一类危险源

根据能量意外释放论，事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。于是，把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。

第一类危险源一般地，能量被解释为物体做功的本领。做功的本领是无形的，只有在做功时才显现出来。因此，实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆等。第一类危险源可以列举常见的如下：

a.产生、供给能量的装置、设备；

b.使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；

c.能量载体；d.一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等；

e.一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；第一类危险源f.危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；

g.生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；

h.人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。。第一类危险源具有的能量越多，一旦发生事故其后果越严重。相反，第一类危险源处于低能量状态时比较安全。同样，第一类危险源包含的危险物质的量越多，干扰人的新陈代谢越严重，其危险性越大第二类危险源

在生产、生活中，为了利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动、转换和做功，必须采取措施约束、限制能量，即必须控制危险源。约束、限制能量的屏蔽应该可靠地控制能量，防止能量意外释放。实际上，绝对可靠的控制措施并不存在，在许多因素的复杂作用下约束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。

如前所述，札别塔基斯认为人的不安全行为和物的不安全状态是造成能量或危险物质意外释放的直接原因。从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。在系统安全中涉及人的因素问题时，采用术语“人失误”。人失误是指人的行为的结果偏离了预定的标准，人的不安全行为可被看作是人失误的特例。人失误可能直接破坏对第一类危险源的控制，造成能量或危险物质的意外释放。例如，合错了开关使检修中的线路带电；误开阀门使有害气体泄放等。人失误也可能造成物的故障，物的故障进而导致事故。例如，超载起吊重物造成钢丝绳断裂，发生重物坠落事故。物的因素可以概括为物的故障。故障是指由于性能低下不能实现预定功能的现象，物的不安全状态也可以看作是一种故障状态。物的故障可能直接使约束、限制能量或危险物质的措施失效而发生事故。例如，电线绝缘损坏发生漏电；管路破裂使其中的有毒有害介质泄漏等。有时一种物的故障可能导致另一种物的故障，最终造成能量或危险物质的意外释放。例如，压力容器的泄压装置故障，使容器内部介质压力上升，最终导致容器破裂。物的故障有时会诱发人失误；人失误会造成物的故障，实际情况比较复杂。环境因素

主要指系统运行的环境，包括温度、湿度、照明、粉尘、通风换气、噪声和振动等物理环境，以及企业和社会的软环境。不良的物理环境会引起物的故障或人失误。例如，潮湿的环境会加速金属腐蚀而降低结构或容器的强度；工作场所强烈的噪声影响人的情绪，分散人的注意力而发生人失误。企业的管理制度、人际关系或社会环境影响人的心理，可能引起人失误。第二类危险源往往是一些围绕第一类危险源随机发生的现象，它们出现的情况决定事故发生的可能性。第二类危险源出现得越频繁，发生事故的可能性越大。系统安全理论

系统安全认为可能意外释放的能量是事故发生的根本原因，而对能量控制的失效是事故发生的直接原因。这涉及能量控制措施的可靠性问题。在系统安全研究中，不可靠被认为是不安全的原因；可靠性工程是系统安全工程的基础之一。系统安全理论

系统安全注重整个系统寿命期间的事故预防，尤其强调在新系统的开发、设计阶段采取措施消除、控制危险源。对于正在运行的系统，如工业生产系统，管理方面的疏忽和失误是事故的主要原因。

事故频发倾向论

事故频发倾向(AccidentProneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(H．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按不同分布进行了统计，发现工人中的某些人较其他人更容易发生事故。在此基础上，1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故颇发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。事故频发倾向论根据这种理论，工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因。他们的存在是工业事故发生的主要原因。判断某人是否是事故频发倾向者，要通过一系列的心理学测试。例如，在日本曾采用YG测验来测试工人的性格。另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。

事故频发倾向论

一般来说，具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。事故频发倾向论

据国外文献介绍，事故频发倾向者往往有如下的性格特征：①感情冲动，容易兴奋；②脾气暴躁；③厌倦工作，没有耐心；④慌慌张张，不沉着；⑤动作生硬而工作效率低；⑥喜怒无常，感情多变；⑦理解能力低，判断和思考能力差；⑧极度喜悦和悲伤；⑨缺乏自制力；⑩处理问题轻率、冒失；（11）运动神经迟钝，动作不灵活。事故频发倾向论防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。事故频发倾向论这一理论提示我们：危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。事故遭遇倾向论

事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关事故遭遇倾向论第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。因此，不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，出现了AccidentLiability（事故遭遇倾向理论），事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。事故遭遇倾向论许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。例如，Roche（罗奇）发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合相关系数大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响。P.W.Gobb（高勃）考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性，结果发现：前后两段时间事故发生次数的相关系数与职业有关，变化在-0.08到0.72的范围内。当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显。事故遭遇倾向论A.Mintz（明兹）和M.L.B（布卢姆）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。根据这一见解，W.A.Kerr（克尔）调查了53个电子工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发生频度和伤害严重程度之间的关系，发现影响事故发生频度的主要因素有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等；与事故后果严重程度有关的主要因素是工人的“男子汉”作风，其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等，证明事故发生与生产作业条件有密切关系。事故遭遇倾向理论主要论点为：(1)当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，D.L.Morh(莫尔)等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。事故遭遇倾向论(2)许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，该人并非永远是事故频发倾向者，通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征，换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。事故遭遇倾向论(3)根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择。但是许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低。例如，Waller（韦勒）对司机的调查，Berncki（伯纳基）对铁路调车员的调查，都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率。事故遭遇倾向论对于我国的广大安全专业人员来说，事故频发倾向的概念可能十分陌生。然而，企业职工队伍中存在少数容易发生事故的人这一现象并不罕见。例如，某钢铁公司把容易出事故的人称作“危险人物”，把这些“危险人物”调离原工作岗位后，企业的伤亡事故明显减少；某运输公司把出事故多的司机定为“危险人物”，规定这些司机不能担负长途运输任务，也取得了较好的预防事故效果。事故遭遇倾向论一些研究表明，事故的发生与工人的年龄有关。青年人和老年人容易发生事故。此外，与工人的工作经验、熟练程度有关。米勒等人的研究表明，对于一些危险性高的职业，工人要有一个适应期间，在此期间，新工人容易发生事故。大内田对东京都出租汽车司机的年平均事故件数进行了统计，发现平均事故数与参加工作后的一年内的事故数无关，而与进入公司后工作时间长短有关。

事故遭遇倾向论司机们在刚参加工作的头3个月里事故数相当于每年5次，之后的3年里事故数急剧减少，在第5年里则稳定在每年1次左右。这符合经过练习而减少失误的规律，表明熟练可以大大减少事故。其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员有一定的职业适合性。事故遭遇倾向论当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。事故遭遇倾向论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。有学者认为事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正，事故频发倾向者并不存在。作者认为不能片面评价事故频发倾向论和海因里希因果连锁论（侧重于人的不安全行为）以及事故遭遇倾向论（侧重于物的不安全状态）谁对谁错以及谁好谁差，它们只是从不同的侧面来认识事故所得出的不同结论，事故遭遇倾向论虽然它们都具有片面性：事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人；海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因；事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故发生归因于物。但三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征，应当同时综合三种理论来全面的看待事故。事故遭遇倾向论事故遭遇倾向理论指导意义，事故的发生与工人的年龄有关。青年人和老年人容易发生事故。此外，与工人的工作经验、熟练程度有关。对于一些危险性高的职业，工人要有一个适应期间，在此期间内新工人容易发生事故。

事故因果连锁论包括以下五个理论：海因理希事故因果连锁论；博德的事故因果连锁；亚当斯的事故因果连锁；事故统计分析因果连锁模型；变化观点的事故因果连锁。事故因果类型

三种（1）连锁型（2）集中型（3）复合型（1）连锁型：美国安全工程师（）将事故原因分为三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。（2）集中型；同一时间的共同发生（3）复合型：连锁、交叉、集中海因理希事故因果连锁论1931年海因里希(W.H.Heinrich)首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。2023/4/1581在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。由于对事故的各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。因此，人们也经常用事故因果连锁的形来表达某种事故致因理论。2023/4/1582海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素(伤害事故连锁构成)：1)遗传及社会环境；2)人的缺点；3)人的不安全行为或物的不安全状态；4)事故；5)伤害。海因理希事故因果连锁论(骨牌)遗传及社会环境人的缺点：人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因。人的不安全行为或物的不安全状态。事故：事故是由于物体、物质、人或射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。伤害：直接由于事故而产生的人身伤害。海因理希事故因果连锁论(骨牌)遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。因此，海因里希认为：遗传因素及社会环境，是造成人的性格上缺点的原因。人的缺点，是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天的缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。海因理希事故因果连锁论(骨牌)人的不安全行为或物的不安全状态，是造成事故的直接原因，它们是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态。

【例如】在起重机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹，或拆除安全防护装置等，都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮，裸露的带电体，照明不良等，属于物的不安全状态。海因理希事故因果连锁论(骨牌)事故是造成伤害的直接原因，它是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型的事故。伤害，事故是直接产生的人身伤害的原因。

2023/4/1587人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，如图3-1，那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。海因理希事故因果连锁论(骨牌)用概率理论分析海因里希多米诺骨牌理论：

A0=A1·A2·A3·A4·A5（与门事件，逻辑乘）其中A0代表伤亡事故事件，A1代表人体本身，A2代表人为过失，A3代表人的不安全行为和无的不安全状态，A4事故，A5伤害海因理希事故因果连锁论(骨牌)伤亡事故的概率P[A0]=P[A1]·P[A2]·P[A3]·P[A4]·P[A5]由于P[A1]&P[A2]&P[A3]&P[A4]&P[A5]<1所以P[A0]=<<1若抽去一张牌,例A3=0，则P[A0]=P[A1]·P[A2]·0·P[A4]·P[A5]=0既A0则为不可能事件，伤亡事故就不可能发生。2023/4/1590高风险作业许可证：在与机组运行不相关的系统或区域内进行存在重大人身伤害风险的作业，并且按照常规作法无法满足安全要求时，应办理《高风险作业许可证》。高风险作业许可证到工业安全科办理。经保健物理处处长审核签字后生效。现场办的比较多的一般有：带压堵漏；容器内作业；不能实行全部隔离的阀门维修；海因理希事故因果连锁论(骨牌)

多米诺骨牌理论的不足之处在于：它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。可见，这一理论对于全面的解释事故致因过于简单化。2023/4/1593博德的事故因果连锁博德(F．Bird)在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁，如图3-2。2023/4/1594博德事故因果链1)控制不足——管理故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。2)基本原因——起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表而的现象上。3)直接原因——征兆不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的，必须加以追究的原因，但是，直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面现象。4)事故——接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失的，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其域值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。5)伤害——损坏——损失博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方而、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

亚当斯的因果连锁理论亚当斯（EdwardAdams）提出了与博德因果连锁理论类似的理论，他把事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的向题。采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。职业健康安全管理体系建立的方法与步骤关键环节

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人决策错误或没有做出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。

管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，决定着各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。因果连锁模型。

变化观点的事故因果连锁按照约翰逊的观点，在安全管理工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化：1）企业外的变化及企业内的变化；2）宏观的变化和微观的变化；3）计划内与计划外的变化；变化观点的事故因果连锁4）实际的变化和潜在的或可能的变化5）时间的变化；6）技术上的变化；7）人员的变化；8）劳动组织的变化；9）操作规程的变化。

我国安全生产监督体制关键环节变化观点的事故因果连锁约翰逊认为，事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。例如，企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等（图3—5）。图3—6为煤气管道破裂而失火的变化—失误分析。核电站监察体系（环保部国家核安全局）负责核安全和辐射安全的监督管理负责核设施核安全、辐射安全及辐射环境保护工作的统一监督管理。负责核技术利用项目、铀（钍）矿和伴生放射性矿的辐射安全和辐射环境保护工作的监督管理。负责放射性废物处理、处置的安全和辐射环境保护工作的监督管理。负责放射性污染防治的监督检查。负责放射性物品运输安全的监督管理。2023/4/151101、核电站安全生产五要素？2、核电站安全生产检查内容？3、

什么是“三同时”“特殊作业工作票”？4、核电站监察体系？能量意外释放论近代工业的发展起源于将燃料的化学能转变为热能，并以水为介质转变为蒸汽，将蒸汽的热能再变为机械能输送到生产现场，这就是蒸汽机动力系统的能量转换过程。电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能，在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工或资源开采。核电站是用核能即原子能转变为电能。能量意外释放论总之，能量是具有做功功能的物理量，是由物质和场构成系统的最基本的物理量。输送到生产现场的能量，依生产的目的和手段不同，可以相互转变为各种能量形式：势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能等。能量意外释放理论的提出1961年，吉布森(Gibson)提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。

能量意外释放理论的提出1966年，在吉布森的研究基础上，美国运输部安全局局长哈登(Haddon)完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移。”并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。能量归因

能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。生产、生活中利用能量的例子随处可见，如机械设备在能量的驱动下运转，把原料加工成产品；热能把水煮沸等。人类在利用能量实现目的过程中，必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制，超越了人们设置的约束或限制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果失去控制而意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。能量转移造成事故的表现

生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。其中前几种形式的能量引起的伤害最为常见。

(1)机械能。意外释放的机械能是导致事故时人员伤害或财物损坏的主要的能量类型。能量转移造成事故的表现机械能包括势能和动能。位于高处的人体、物体、岩体或结构的一部分相对于低处的基准面有较高的势能。当人体具有的势能意外释放时，发生坠落或跌落事故；当物体具有的势能意外释放时，物体自高处落下可能发生物体打击事故；岩体或结构的一部分具有的势能意外释放时，发生冒顶、片帮、坍塌等事故。能量转移造成事故的表现运动着的物体都具有动能，如各种运动中的车辆、设备或机械的运动部件、被抛掷的物料等。它们具有的动能意外释放并作用于人体，则可能发生车辆伤害、机械伤害、物体打击等事故。能量转移造成事故的表现(2)电能。现代化工业生产中广泛利用电能，如果电能意外释放就会造成各种电气事故。意外释放的电能可能使电气设备的金属外壳等导体带电而发生所谓的“漏电”现象。当人体与带电体接触时会发生触电事故而受到伤害；电火花会引燃易嫩易爆物质而发生火灾、爆炸事故；强烈的电弧可能灼伤人体等等。能量转移造成事故的表现(3)热能。在人类的生产、生活中到处都在利用热能，利用热能的历史甚至可以追溯到远古时代。失去控制的热能可能灼烫人体、损坏财物、引起火灾。火灾是热能意外释放造成的最典型的事故。值得注意的是，电能、机械能或化学能与热能之间可以相互转化，所以，在利用机械能、电能、化学能等其他形式的能量时也可能产生热能的意外释放而造成伤害。能量转移造成事故的表现(4）化学能。有毒有害的化学物质使人员中毒，是化学能引起的典型伤害事故。在众多的化学物质中，相当多的物质具有的化学能会导致人员急性、慢性中毒，致病、致畸、致癌。火灾中化学能转变为热能，爆炸中化学能转变为机械能和热能。能量转移造成事故的表现(5)电离及非电离辐射。电离辐射主要指。射线、归射线和中子射线等，，它们会造成人体急性、慢性损伤。非电离辐射主要为Y射线、Y射线、紫外线、红外线和宇宙射线等射线辐射。工业生产中常见的电焊、熔炉等高温热源放出的紫外线、红外线等有害辐射会伤害人的视觉器官。能量转移造成事故的表现另外，人体自身也是个能量系统。人的新陈代谢过程是个吸收、转换、消耗能量，与外界进行能量交换的过程；人进行生产、生活活动时消耗能量，当人体与外界的能量交换受到干扰时，即人体不能进行正常的新陈代谢时，人员将受到伤害，甚至死亡。能量转移造成事故的表现正如麦克法兰特（McFarland）在解释事故造成的人身伤害或财物损坏的机理时说：“……所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：(1)接触了超过机体组织或结构抵抗力的某种形式的过量的能量。(2)有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。能量意外释放论因而，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。同时，也常常通过控制能源或控制达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故表2—1为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况；表2—2为人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况。表2—1能量类型与伤害能量类型产生的伤害事故类型机械能割伤、挤压、骨折、内伤等物体打击、坠落、爆炸、冒顶等热能皮肤烧伤、烧焦灼烫、火灾电能干扰神经、电伤触电化学能烧伤、致癌、致畸形、遗传突变中毒、窒息、火灾表2—2干扰能量交换与伤害影响能量交换类型产生的伤害事故类型氧的利用局部或全身生理伤害中毒或窒息其他生理伤害、热昏迷、热衰竭

能量意外释放论研究表明，人体对各种形式能量的作用都有一定的抵抗能力或者说有一定的伤害阈值。例如，球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时，只能轻微地擦伤皮肤；重物以68.6N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨折。事故发生时，在意外释放的能量作用下人体（或结构）能否受到伤害（或损坏），以及伤害（或损坏）的严重程度如何，取决于作用于人体（或结构）的能量的大小、能量的集中程度、人体（或结构）接触能量的部位、能量作用的时间和频率等。能量意外释放论显然，作用于人体的能量越大、越集中，造成的伤害越严重；人的头部或心脏受到过量的能量作用时会有生命危险；能量作用的时间越长，造成的伤害越严重。能量意外释放论该理论阐明了伤害事故发生的物理本质，指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量。根据这种理论，人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，以及不同形式能量的相互作用．防止发生能量的意外释放或逸出。能量意外释放防范对策从能量意外释放理论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。

哈登认为，预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统。把约束限制能量，防止人体与能量接触的措施称为屏蔽，这是一种广义的屏蔽。同时，他指出，屏蔽设置得越早，效果越好。按能量大小可建立单一屏蔽或多重的冗余屏蔽。防护能量逆流于人体的措施能量能否产生伤害，造成人员伤亡事故取决于：（1）人接触能量的大小；（2）接触时间和频率；（3）力的集中程度；（4）屏障设置得早晚，设置的越早，效果越好。危险因素防护原则消灭潜在危险的原则降低潜在危险因素数值的原则距离防护原则时间防护原则屏蔽原则坚固原则薄弱环节原则不予接近的原则闭锁原则防护能量逆流于人体的方法限制能量，如限制行车速度，规定矿井照明用低压电等。用较安全的能源取代危险性大的能源，如用水力采煤取代爆破，应用二氧化碳灭火剂代替四氯化碳等防止能量蓄积，如控制爆炸性气体的浓度，溜井放矿尽量不要放空（减少和释放位能）等。防护能量逆流于人体的方法控制能量释放，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装辐射性同位素的专用容器）。延缓能量释放，如采用安全阀、排出阀、吸收振动装置等。开辟释放能量的渠道，如接地电线、通过局部通风装置抽排炮烟等。防护能量逆流于人体的方法设置屏障，如防冲击波的消波室、消声器以及原子防护屏等。在人、物于能源之间设屏障，如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。在人与物之间设置屏障，如安全帽、安全鞋、手套、口罩等个体防护品等。防护能量逆流于人体的方法提高防护标准，如采用双重绝缘工具、连续监测和远距遥控等。改善效果及防止损失扩大，如改变工艺流程，变不安全流程不安全流程，搞好急救。修复或恢复，治疗、矫正以及减轻伤害程度或恢复原有功能。能量观点的事故因果连锁

调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且，几乎毫无例外地，这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。即，人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。轨迹交叉理论的提出海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。轨迹交叉理论的提出于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。后来，这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96％的事故与人的不安全行为有关，91％的事故与物的不安全状态有关；轨迹交叉理论的提出1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中．与人的不安全行为无关的只占5:5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术的进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视；轨迹交叉理论的提出另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。提出人的不安全行为或（和）物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。轨迹交叉理论的提出正如约翰逊指出的，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受到研究者主观因素的影响，取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。轨迹交叉理论的提出斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。轨迹交叉理论的提出例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。轨迹交叉理论的提出上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论认为，在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生事故。轨迹交叉理论的提出按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。轨迹交叉理论的提出轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。轨迹交叉论基本思想伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物（包括环境）两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。轨迹交叉论

工伤事故源于生产现场人和物两个方面的隐患，如人流和物流中的隐患未能消除，两个流动线路轨迹相交差的“点”就是发生事故的“时空”。人流中的隐患（即人的不安全动作或行为）、机械和物质危害是构成能量逆流中的不安全状态。轨迹交叉论轨迹交叉论轨迹交叉理论的示意图如图。图中的起因物与致害物可能是不同的物体，也可能是同一物体；同样，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一个人。轨迹交叉论在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联、互为因果、相互转换的。有时，人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态可以引发人的不安全行为。因此，事故的发生可能并不是如图所示的那样简单地按照人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果左右两图的不同之处在于，右图在机械设备上加了安全装置，只要安全装置不发生故障，即使人操作失误（违章作业或有其他不安全行为），也不会发生事故。轨迹交叉论这一理论说明，在人流与物流（能量流）之间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备的可靠性，又可大大降低事故发生的概率。轨迹交叉理论的侧重点，是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。

轨迹交叉论人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的直接原因，如果对它们进行更进一步的考虑，则有背后深层次的原因。遗传、社会环境影响、教育培训→身体、心理、技能→人的不安全行为设计→设备制造、物料选择、环境配置情况→维修、养护、保管使用情况→物的不安全状态人的事件链人的不安全行动基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：1、生理、先天身心缺陷；2、社会环境、企业管理上的缺陷；3、后天的心理缺陷；4、视、听、嗅、味、触五感能量分配上的差异；5、行为失误。物的事件链

在机械、物质系列中，从设计开始，经过现场的种种程序，在整个生产过程中各阶段都可能产生不安全状态。A．设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误，结构完整性差，采矿方法不适应矿床围岩性质等；B．制造、工艺流程上的缺陷；C．维修保养上的缺陷，降低了可靠性；D．使用上的缺陷；E．作业场所环境上的缺陷；轨迹交叉论

人的事件链随时间进程的运动轨迹按1→2→3→4→5的方向线顺序进行；物质或机械的事件链随时间进程的运动轨迹按A→B→C→D→E的方向线进行。人、物两事件链相交的时间与地点（时空），就是发生伤亡事故的“时空”。

轨迹交叉论

若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患，或者消除人为失误、不安全行为，使两事件链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，可达到安全生产。轨迹交叉论作用轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成人的因素a→e系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素a→e系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。轨迹交叉论作用在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或物的不安全状态。若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为，使两事件链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，就可避免事故发生。轨迹交叉论作用根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为可以避免事故。强调工种考核，加强安全教育和技术培训，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行动的产生，就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。但是应该注意到，人与机械设备不同，机器在人们规定的约束条件下运转，自由度较少；而人的行为受各自思想的支配，有较大的行为自由性。轨迹交叉论作用这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性，另一方面也可能使人的行为偏离预定的目标，发生不安全行为。由于人的行为受到许多因素的影响，控制人的行为是件十分困难的工作。轨迹交叉论作用消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺，设置有效安全防护装置，根除生产过程中的危险条件，使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中，把机械设备、物理环境等生产条件的安全称做本质安全。轨迹交叉论作用在所有的安全措施中，首先应该考虑的就是实现生产过程、生产条件的本质安全。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤亡事故的发生。轨迹交叉论作用例如，美国铁路列车安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中，铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或不注意。后来根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果，车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。轨迹交叉论作用但是，受实际的技术、经济条件等客观条件的限制，完全地根绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的，我们只能努力减少、控制不安全因素，使事故不容易发生。即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为，避免不安全行为的发生。轨迹交叉论作用值得注意的是，许多情况下人的因素与物的因素又互为因果。例如，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态出现。轨迹交叉论作用因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。为了有效地防止事故发生，必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。作用和意义轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

人失误主因论

人失误（HumanError）是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生不良的影响。威格里沃思（WiggleSworth）曾指出：人失误构成了所有类型伤亡事故的基础。人失误主因论

在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故就不会发生。即如果没有危险，则不会发生有伴随着伤害出现的事故；反之，若出现了人失误的事件，就有发生事故的可能。人失误主因论在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果：发生伤害和不发生伤害；所以“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。然而，事故是否发生伤害却取决于危险的情况（人体受伤害的概率）和机会因素。下表列出了事故、危险和伤害在理论上的8种组合。人失误主因论在正常条件下没有初期警报，没有意外事件，也就不会有生产的中断，结果是“无事故、无危险、无伤害”属于1型。在没有初期警报情况下，意外事件确已发生，这将根据危险出现的具体情况与有关伤害的机会因素，分别产生3型、4型或5型的结果。人失误主因论如果发现了事故征兆，即有了初期警报，则工人对警告的“响应”情况，也就是说怎么处置和对待这一警报，将决定着是否可能发生事故。关于对危害的估计。如果工人对危害估计正确，则会发出二次警报或采取直接行动；反之，如果对危害估计不足（习惯上称为麻痹大意），也是一种失误，尽管如此，但因采取了某种行动仍然可能避免事故，如对报警没有响应，则会因这一失误直接引起事故。管理人员“低估危害”有更大的危险后果。信息仅仅对发生伤亡的事故（4型）是有用的以管理失误为主因的事故模型

事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，又常是发生事故的本质原因。