结直肠癌肝转移的外科治疗国际共识解读

结直肠癌肝转移的外科治疗国际共识解读第1页，共38页，2023年，2月20日，星期二本幻灯片仅供内部学习，可能涉及未在中国批准的处方信息，不得应用于产品的推广及商业交流。详细处方信息，请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。贝伐珠单抗在中国的适应症为：贝伐珠单抗联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗罗氏集团员工有义务保证内部材料不被随意扩大应用。如遇外部专业人员索取未经批准处方信息，请联系：医学信息官（MIO）：China.mi@择7声明第2页，共38页，2023年，2月20日，星期二CRLM诊治中面临问题的分类有高水平循证医学证据外科切除细胞毒药物的作用靶向药物的作用……..指南（NCCN)尚无高水平循证医学证据可切除肝转移：新辅助同时性肝转移：介入的作用……….存在争议第3页，共38页，2023年，2月20日，星期二CRLM:NCCN指南有一定的局限性指南确实提供了很重要的指导，规范了部分治疗策略，改变了病人预后有争议的问题，缺乏高水平循证医学证据尚不能作为指南，规范治疗如何处理这些有争议的问题，使病人的治疗更为个体化，更为合理？AdamRTheOncologist2012第4页，共38页，2023年，2月20日，星期二第5页，共38页，2023年，2月20日，星期二共识起草小组来自U.S.,Europe和Asia，CRLM很有经验的专家专业：五位肿瘤内科，五位肝脏外科，三位放射科，一位病理科参照文献：meta-analyses,randomizecontrolledtrialsstudiesevaluatingclinicalpractice第6页，共38页，2023年，2月20日，星期二国际共识的内容不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT第7页，共38页，2023年，2月20日，星期二不同影像手段诊断价值的比较CTMRIPET-CTOnaperleisionbasis74.4%80.3%81.4%Onaperpatientbasis83.6%88.2%94.1%CTMRIP值Onaperleision82.6%86.3%P<.0001Onaperpatient74.8%81.1%P=.05Forleisions<10mm,MRIisamoresensitivemodalitythanCTFlorianietalJMagnResonImaing2010;31:19NiekelMCetalRadiology2010;257:674(一)（二）第8页，共38页，2023年，2月20日，星期二PET-CT的作用一项前瞻随机的研究比较CT与PET-CT的价值：263个病人CT检查后确定的治疗方案，与PET-CT检查后的治疗方案相比较，仅7.6%病人治疗方案需做更改PET-CT确实可以提供更多的信息，特别是存在高危肝外转移的病人,但是对肝内病变意义有限目前证据:不积极的推荐CRLM病人常规做PET-CT第9页，共38页，2023年，2月20日，星期二不同影像手段的诊断价值影像的敏感性：MRI优于CT

PET-CT不是常规的检查,特别是新辅助化疗后对于手术的病人：IOUS能够有助于发现术前影像没有发现的新病灶，其敏感性高于MRI/CT多个影像联合检查，确定治疗方案第10页，共38页，2023年，2月20日，星期二国际共识的内容不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT第11页，共38页，2023年，2月20日，星期二术前化疗可切除肝转移：新辅助化疗，争议点：是否有意义不可切除肝转移：转化性化疗争议点：转化性化疗的目的是什么第12页，共38页，2023年，2月20日，星期二可切除肝转移的新辅助：40983+9.2%3年PFSNordlingerB,etal.Lancet.2008;371(9617):1007–1016单纯手术33.2%＋围手术期CT42.4%第13页，共38页，2023年，2月20日，星期二不可切除肝转移化疗的目的对于初始不可切除肝转移，非手术治疗预后不佳转化性化疗的目的：争取获得切除，但不是通过化疗达到病灶消失转化的策略：术前化疗时间：尽可能短（化疗方案有效率高）采取手术时间：尽可能快（一旦具备手术机会，

及早手术）第14页，共38页，2023年，2月20日，星期二化疗的反应性不同：预后不同第15页，共38页，2023年，2月20日，星期二TreatmentofMetastaticCRC

198019851990199520002005

MedSurv*PR%Capecitabine

Irinotecan

Oxaliplatin

Cetuximab

Bevacizumab

5-FU

20-25～

55～

701320-22>24?*MonthsLevelofEvidence1第16页，共38页，2023年，2月20日，星期二靶向治疗应用的问题化疗联合靶向：有效率更高（Strong)

达到可切除时间更短(Fast)第17页，共38页，2023年，2月20日，星期二术前化疗通常会面临的问题术前化疗的周期数：每2个月(4个周期)做评价疗效：PR（可切除）：及时手术PR（不可切除）：继续原方案化疗SD：继续原方案化疗，4个月后如仍然

是SD,应考虑二线方案PD:二线方案第18页，共38页，2023年，2月20日，星期二国际共识的内容不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题CRLM可能治愈的问题病理反应的意义MDT第19页，共38页，2023年，2月20日，星期二外科切除的价值FromtheLiverMetsurveyTheprimaryaimoftreatmentisresectabilitywithR0resection第20页，共38页，2023年，2月20日，星期二手术切除的适应症肝脏所有转移灶能够切除肝外的转移性病灶可以获得切除切除后残余肝体积大于原体积的30%（部分40%）影响预后的独立危险因素：肝转移的数目，大小，肝外转移，原发肿瘤的分化程度，原发瘤周围淋巴结，CEA水平其中没有一个因素是手术的禁忌症第21页，共38页，2023年，2月20日，星期二不可切除→可切除的方法一线：全身化疗二线:

（1）二线方案（2）介入（3）外科手段：PVE,

二期切除，

切除联合联合射频

所有的方法均是为获得切除为目标第22页，共38页，2023年，2月20日，星期二同时性肝转移问题先手术，还是先化疗同期切除，还是分期切除先切除原发病变，还是先切除肝转移第23页，共38页，2023年，2月20日，星期二先手术，还是先化疗决定因素（1）原发病变-有无梗阻，出血，穿孔

（2）肝脏病变-是否可切除原发病变存在梗阻，出血或穿孔：首先切除原发灶原发病变无上述表现，肝转移是否可以切除可以切除：首选手术或新辅助不可切除：首选化疗第24页，共38页，2023年，2月20日，星期二同期切除，还是分期切除ThesafetyofmajorhepaticresectionduringsurgeryfortheprimaryCRCisstillcontroversial.Noconsensushasbeenreachedconcerningthetimingofprimaryandmetastatictumorresections.Separateresectionsarefavoredoversynchronousresectionswithrectalsurgerybecauseofthehighermorbidityandmortalityratesassociatedwiththelatter.Recentimprovementfavorsimultaneousresectionincasesinwhichtheprimarytumorisinthecolonandnumberofhepaticmetastasesislimited.第25页，共38页，2023年，2月20日，星期二先切除原发病变，还是先切肝转移Thereversesurgicalapproach(liverfirst)producesasgoodanoutcomeastheconventionalapproach.Resectionoflivermetastasesfirstisconsideredthebestoptionwhenhepaticdiseaseispredominantandwhentheprimarytumorisasymptomaticorsymptomsareeasymanage.第26页，共38页，2023年，2月20日，星期二国际共识的内容不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT第27页，共38页，2023年，2月20日，星期二病理反应(1)化疗后肿瘤可能：CR,PR,SD,PD化疗方案不同，病理反应不同cCR≠pCR手术切除，一定是基于化疗前的影像，一定尽可能切除所有的术前病灶，达到R0切除消失的病灶应术中超声结合肝脏表面的触诊，可发现CT/MRI不能看到的病灶第28页，共38页，2023年，2月20日，星期二病理反应(1)如果病灶深在，术前影像检查，术中超声，术中触诊均不能发现病变，应Wait-and-see策略建议每2个月复查一次，发现病变及时治疗通常不是pCR的病变，一般切除后12个月会复发如果12个月依然没有发现病变，可以认为pCR第29页，共38页，2023年，2月20日，星期二病理反应（2）

术前化疗后的病理反应与病人预后第30页，共38页，2023年，2月20日，星期二MDAnderson的病理反应评价标准Completeresponse:noresidualcancercellsMajorresponse:1%-49%residualcancercellsMinorresponse:≧50residualcancercells第31页，共38页，2023年，2月20日，星期二不同病理反应，预后不同第32页，共38页，2023年，2月20日，星期二国际共识的内容不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT第33页，共38页，2023年，2月20日，星期二关于结直肠癌肝转移治愈的讨论第34页，共38页，2023年，2月20日，星期二CRLM：可能达到治愈定义：手术切除肝转移后10年生存原因：R0切除后十年复发可能很小肝转移切除后可能治愈的比例：16%-25%无论开始时肝转移是否可以切除，达到可切除条件时，做了R0切除后，病人都有可能获得治愈第35页，共38页，2023年，2月20日，星期二国际共识的内容不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT