中国晚期原发性肺癌诊治专家共识解读

中国晚期原发性肺癌诊治专家共识解读第一页，共36页。主要内容辅助检查第二页，共36页。背景1第三页，共36页。警惕肺癌临床表现2第四页，共36页。综合分析血清学肿瘤标志物3联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度胃泌素释放肽前体第五页，共36页。血清表皮生长因子受体基因突变检测4特异度（%）敏感度（%）IPASS10043.1IFUM99.865.7IGNITE97.249.6这可能与肿瘤分期、血液标本的处理、检测方法差异等相关NSCLC肿瘤组织都应进行EGFR基因突变检测，但肿瘤标本不可评估，可使用从血液(血浆)标本中获得的ctDNA进行评估第六页，共36页。合理影像学检查5第七页，共36页。充分利用内窥镜检查6胸腔镜检查诊断及分期均有重要的作用第八页，共36页。其他检查技术7第九页，共36页。肺癌的病理诊断8第十页，共36页。肿瘤组织标本的采集及病理评估第十一页，共36页。非小细胞肺癌相关分子靶点第十二页，共36页。分子病理检测流程RT_PCREGFRALK第十三页，共36页。检测人群的选择第十四页，共36页。TKI耐药的机制及分子病理检测——二次活检SequistLV,etal.SciTranslMed2011;3(75);AdaptedfromSequistLV,etal.2012ASCO.同时有EGFR扩增机制不明SCLC转化T790M第十五页，共36页。Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.T1a:≤2cmT1b:>2cm,但≤3cmT2a:>3cm,但≤5cmT2b:>5cm,但≤7cmT3:>7cm第7版T1a:≤1cmT1c:>2cm,但≤3cmT2a:>3cm,但≤4cmT3:>5cm,但≤7cmT4:>7cm第8版T1b:>1cm,但≤2cmT2b:>4cm,但≤5cm新截点：1cm新截点：4cm升期升期升期肺癌的分期9T分期调整对比第十六页，共36页。T分期调整——累及主支气管7theditionProposal距离隆突T2:≥2cmT2无论距离隆突多远但未累及隆突T3:<2cm距离隆突第十七页，共36页。第8版肺癌T、N、M分期定义备注：红色字体标注第8版的修改(相比于第7版)a．任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，也定义为T1a。b．单发结节，肿瘤最大径<=3cm，贴壁型生长为主，病灶中任一浸润病灶的最大径<=5mm。c．具有这些特点的T2肿瘤，如果≤4cm或者大小不能确定的归位T1a；如果>4cm，≤5cm归位T2b。d．大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应归类为M0.e．包括累积单个远处淋巴结(非区域LN)。GoldstrawP,etal.JThoracOncol2016;11:39-51.原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)微浸润性腺癌(最小imallyinvasiveadenocarcinoma)b肿瘤最大径≤1cma肿瘤最大径>1，≤2cm肿瘤最大径>2，≤3cmT2T2aT2b肿瘤最大径>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一点c：累及主支气管，但尚未类及隆嵴侵及脏层胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张肿瘤最大径>3，≤4cm肿瘤最大径>4，≤5cmT3肿瘤最大径>5，≤7cm或任何大小的肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节T4肿瘤最大径>7cm或任何大小的肿瘤直接侵犯了下述结构之一者：膈肌、纵膈、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现单个或多个结节区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评价N0没有区域淋巴结转移N1同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2同侧纵膈和(或)隆嵴下淋巴结转移N3对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移(M)M0无远处转移M1M1aM1bM1c有远处转移对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔积液或恶性心包积液d胸腔外单一转移灶e胸腔外多个转移灶(1个或多个远处器官)第十八页，共36页。晚期肺癌的治疗10全身治疗为主病理类型分子遗传学特征机体状态个体化的治疗策略生存时间控制疾病进展程度提高生活质量10.1原则第十九页，共36页。10.2晚期NSCLC全身治疗GFR基因敏感突变不存在耐药基因ALK融合基因阳性病理分型和分子遗传学特征GFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知EOCG0~1分2分≥3分含铂两药方案非铂类两药联合联合血管生成抑制剂治疗单药化疗最佳支持治疗选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量克唑替尼GFR-TKIs一线治疗最佳支持治疗第二十页，共36页。晚期NSCLC的化疗第二十一页，共36页。10.3广泛期SCLC的治疗EP(依托泊苷+顺铂)EC(依托泊苷+卡铂)IP

(伊立替康+顺铂)IC

(伊立替康+卡铂)化疗为主预防性全脑照射远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗化疗有效第二十二页，共36页。广泛期SCLC的化疗EOCG0~2分≥3分EP、ECIP、IC胸部放疗PCI最佳支持治疗单药化疗减量化疗联合局部放疗一线化疗过程中疾病进展难治性复发一线化疗结束3个月内进展一线化疗结束3个月以后进展耐药复发敏感复发疗效差，有效率≤10％预期有效率约为25％临床试验3m~6m内复发6m后复发拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇初始化疗方案第二十三页，共36页。重组人血管内皮抑制素：长春瑞滨+顺铂方案一线化疗的基础上联合恩度，能显著延长晚期NSCLC患者的有效率和中位至疾病进展时间贝伐珠单抗紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗化疗之后，再用贝伐珠单抗进行维持治疗，能显著延长晚期非鳞癌NSCLC的OS和PFS。培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗化疗4个周期后用培美曲塞+贝伐珠单抗两药维持较贝伐珠单抗单药维持更能明显延长PFS10.4抗血管生成药物治疗第二十四页，共36页。10.5非小细胞肺癌靶向及免疫治疗项目推荐等级适用人群临床应用药物意义EGFR1类推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者；无嗜烟者、小活检标本或混合组织学类型的患者.厄洛替尼（1类推荐）阿法替尼（1类推荐）吉非替尼（1类推荐）敏感位点：19号外显子缺失、21号外显子（L858R,L861）18号外显子（G719X，G719)，20号外显子（S768I）耐药位点：20号外显子插入突变，KRAS突变ALK1类推荐克唑替尼（1类推荐）色瑞替尼（1类推荐）ALK重排FISH阳性ROS12A推荐克唑替尼（2A推荐）ROS1重排FISH阳性PD-L12A推荐pembrolizumab（1类推荐）PDL1IHC≥50%EGFRT790M2A推荐EGFR-TKI药物耐药进展后Osimertinib（1类推荐）T790M突变阳性第二十五页，共36页。非小细胞肺癌其他基因变异NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素。基因改变（驱动事件）在肺癌中可用的具有抗驱动事件活性的靶向药物BRAFV600E突变**非V600E突变的激酶活性以及对这些药物的反应多变威罗菲尼、达拉菲尼达拉菲尼+曲美替尼MET高水平扩增或MET14号外显子跳跃突变克唑替尼RET重排卡博替尼凡德他尼HER2突变曲妥珠单抗（2B）阿法替尼（2B）第二十六页，共36页。EGFR基因突变患者治疗策略EGFR敏感位点突变在一线化疗前发现在一线化疗时出现厄洛替尼（1类）*或阿法替尼（1类)*或吉非替尼（1类)*完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗；开始厄洛替尼、或阿法替尼、或吉非替尼进展*体能状态0-4分第二十七页，共36页。

EGFR-TKI耐药后的基因检测-

EGFRT790M检测进展无症状有症状T790M检测脑部全身孤立病灶多发病灶考虑局部治疗Osimertinib(T790M+)1类推荐或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼考虑局部治Osimertinib(T790M+)1类推荐或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼考虑局部治疗、或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治疗或使用多病灶的替代疗法T790M+T790M-Osimertinib（奥希替尼）见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗，或PD-L1表达≥50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。进展见下方多发病灶如果活检T790M为阴性，考虑血液检测;如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测;第二十八页，共36页。ALK重排阳性在一线化疗前发现在一线化疗期间出现克唑替尼（1类推荐）*色瑞替尼（1类推荐）完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗；开始克唑替尼、色瑞替尼进展*体能状态0-4分ALK基因重排阳性患者治疗策略第二十九页，共36页。进展无症状有症状脑部全身孤立病灶多发病灶考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼或色瑞替尼*或艾乐替尼考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼或色瑞替尼*或艾乐替尼考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼色瑞替尼或艾乐替尼见多病灶的替代疗法：一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗进展ALK-TKI进展后的治疗策略见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗，或PD-L1表达≥50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。*如果之前未服用色瑞替尼

第三十页，共36页。ROS1重排阳性克唑替尼进展见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗（NSCLC2425）或PD-L1表达≥50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。ROS1基因重排阳性患者治疗策略第三十一页，共36页。PDL1表达阳性的治疗策略PD-L1阳性及EGFR、ALK，ROS1阴性或未知Pembrolizumab（帕母单抗）1类推荐进展见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗（NSCLC2425）PD-L1表达≥50%；一线Pembrolizumab（帕母单抗）治疗第三十二页，共36页。孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的