：麻醉后恢复室向麻醉后监护治疗病房转变的探索与实践

最新：麻醉后恢复室向麻醉后监护治疗病房转变的探索与实践自2018年国家七部委联合发布【21号】文件《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》以来，越来越多的麻醉科开始关注麻醉后监护治疗病房(AICU)的创建，但5年过去了，真正成功创建AICU的医疗单位很少。广东作为经济强省，人口众多，目前仅有2家医院AICU正在建设中，国内其他省份情况也大致如此【1】o探究其原因,虽然有政策层面支持，但大多数医院很难一开始就分配病区，给予人力、设备和其他各项资源，同时对麻醉科胜任病区管理能力缺乏足够的信任。因此，如何在国内大部分医院成功创建AICU，实现学科建设的突围，成为麻醉学科亟需深入思考的问题。我们对此进行了深入探索，即依托现有麻醉后恢复室(PACU),进行适当改进和人员培训，留置术后合适的重症患者，术后第2天送返病房。此模式灵活借用PACU场地，实质工作内容与AICU大致相同，为了与PACU有所区分，暂时称之为"加强型麻醉后恢复室(IntensivePostanesthesiaCareUnit,IPACU)"0自2021年4月7日至2022年2月28日，我们共收治患者959例次，取得了良好的社会效益，彰显了麻醉科核心技术的独特优势和能力，获得手术科室及医院管理层的高度赞扬。2022年3月，医院正式同意建立AICU,充分利用现有PACU医疗资源，

如生命体征、IPACU麻醉医生医嘱、特殊情况的处置等，均记录在麻醉信息系统中，按照相关要求管理。此外，另行建立了一个EXCEL数据库，记录患者的相关信息、书写留置期间的诊疗过程以及送回病房后的回访记录，培训麻醉科医生的病历书写能力，目前已逐步在各专科病程记录中书写"IPACU留观记录二六、IPACU模式的优势及展望IPACU能极大促进学科发主要优势体现在以下几点：IPACU能极大促进学科发主要优势体现在以下几点：①相对较易筹建，充分利用麻醉科现有资源，尽快开展相关工作，提高麻醉医生的围术期管理水平；②向医院及社会展现麻醉科在快速康复及疼痛管理上的优势，缩短住院时间、提高医疗舒适度、减轻患者经济负担、降低国家医疗支出；③为最终获得医院管理层的认可，建设AICU创造条件。麻醉科作为围术期的枢纽科室，对提高手术患者的医疗质量，有义不容辞的责任和担当【7】，AICU可以成为切入点，实现学科的跨越式发展，但AICU建设之路困难重重。IPACU模式已平稳运行1年多时间，验证了其可行性，且获得了广泛的赞许，最终促使医院认可。通过麻醉科建设AICU,这为大部分医院自下而上创建AICU,提供了一个成功案例，也为麻醉学科建设实现突围，提供了一种方案。参考文献[1]孙铭阳，张加强.麻醉重症监护病房建设与管理：实践与考量[J].中华麻醉学杂志,2021,41(7):769-771.DOI:10.3760/131073.20210620.00701.NepogodievD,MartinJzBiccardBzetal.Globalburdenofpostoperativedeath[J].Lancetz2019,393(10170):401.D0I:10.1016/S0140-6736(18)33139-8.DevereauxPJzBiccardBMzSigamaniAzetal.Associationofpostoperativehigh-sensitivitytroponinlevelswithmyocardialinju-ryand30-daymortalityamongpatientsundergoingnoncardiacsurgery[J].JAMAz[4]中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组，国家老年疾病临床医学研究中心，国家老年麻醉联盟.中国老年患者围手术期麻醉管理指导意双2020版XJ].中华医学杂志2020,100(31)2404-2415.DOI:2137-20200503-01406.[5]熊利泽，彭云水.谱写麻醉大国迈向麻醉强国的时代华章：论学习贯彻”21号文件”精神【J】•中华麻醉学杂志,2018,38(9):1[6]曾因明，邓小明，黄字光.因势而谋努力建设名副其实的二级临床学科口】.国际麻醉学与复苏杂志,2019z40(7):610-611.DOI:10.3760/j.issn.1673-4378.2019.07.001.[7]朱斌，黄宇光.加强麻醉安全建设改善外科病人围术期转归[J].中国医院管理,2013,33(2):40-41.DOI:10.3969/j.issn.1001-5329.2013.02.015.为AICU建设获得医院管理层的批准，提供了一种可行的解决方案，现将一些经验与各位同道分享。一、IPACU创建的背景术后死亡占全球十大死亡原因第3位【2】。心肌损伤、大出血、脓毒症、新发房颤和脑卒中，是最为常见的术后致死并发症，及时有效的监护和管理，可以做到早预警和治疗【3】。既往术后患者要么短暂的麻醉恢复后送回普通病房，要么直接转送ICUO有些患者病情相对较重，合并症多，但术者或者患者家属不希望患者入住ICU或者ICU床位不够，经过麻醉恢复，也被送回了普通病房，这类患者麻醉药物作用未完全消除，呼吸、循环功能及内环境暂不稳定，且还可能存在较强的疼痛应激反应，普通病房面临很大的监护压力，往往处理也不及时，如果能够将各个手术专科的这类患者集中起来管理，既高效又提高了医疗安全质量。近几年随着三、四级手术的增多、人口老龄化各类合并症的增多，这些问题越发突出【讨。如何保障此类患者的医疗安全，成为亟需解决的问题。AICU可以作为一种解决方案，国家层面也支持麻醉学科开展相关工作，在2018年七部委联合发布的【21号】文件基础上，2019年国家卫健委【884号】文件《关于麻醉科医疗服务建设指南（试行）的通知》，要求进一步提升麻醉科医疗服务能力，鼓励有条件的二级及以上医院建立AICU【5-6】。但要真正创建AICU实属不易，涉及手术及相关科室的认同、人力与场地的需求，增加科室绩效等，最终能否获得医院管理者的批准，可以说是困难重重。我们根据自己的实际情况，充分利用PACU,当需收治患者时，从PACU中划分相应的区域供IPACU使用。IPACU作为AICU的过渡模式，主要意义在于，可利用现有条件和医疗资源，尽快开展工作，培养和凸显麻醉医生围术期管理能力，提高麻醉医生核心优势技术，减少术后并发症，促进患者快速康复，为最终成功创建AICU创造条件。二、IPACU创建的过程.统一思想，明确科室发展IPACU的创建,医院未给予额外的绩效，人力也存在不足，推行之初的确存在一定困难，需要科室有良好的氛围和对学科发展形成共识。首先，科主任必须有明确的科室发展目标，必须有强大的魄力和使命感；其次，学科发展必须成为科室大多数人的目标，需要反复的宣讲、沟通，凝聚共识；最后，灌输先付出后收获的精神和理念，使大家相信，把事情做好了，患者获益了，AICU建立了，医院一定会给予各方面的支持。.人员培训I挑选人才，委派医生、护士前往国内知名医院重症医学科进修。我们主要的工作对象是术后患者，主要宗旨是保障患者围术期安全，促进患者快速康复。因此，对患者合并症进行精准的干预和调控，对各类术后常见并发症进行早期、准确的识别及处理，预防病情恶性循环，床旁重症超声技能培训等应作为医生进修学习的重点内容。护理的侧重点则是掌握各专科术后护理常规，熟悉各类重症患者的护理特点，在医生的指导下，能够实施精准有效的监护，协助早期及时的发现病情变化。学成返科的医护人员，再对科室人员进行培训。.成立IPACU的过程获得手术科室的支持IPACU建立的初衷不仅是促进学科的发展，更重要的一点是现实的迫切需求，是保障患者围术期医疗安全的需要。与手术科室医生沟通，站在术者的角度，阐明建立IPACU的目的和优势。与重症医学科相比，我们在早期拔除气管导管、疼痛控制、重要器官保护、减少交叉感染以及快速康复上更有优势。争取到了一部分手术科室主任的理解和支持，前期可以从这些科室开始，逐步精心收治患者。获得医院管理层的认可医院领导主动要求麻醉科建立AICU,这种自上而下的AICU建设相对较容易，但此种情况少之又少；或者医院本身在新一轮扩建之中，麻醉科在医院又有相对较高的学术地位,AICU也较容易获得批准；而大多数情况下，麻醉科资源紧缺，需要不断通过自己的努力，开拓创新，自下而上创建AICU,可谓难度较大。AICU的申请过程需因地制宜，我们属于第3种情况，以下是实践中的一些经验。(1)需要获得临床科室的认可，向医院提交申请时，可以邀请临床相关科室主任尤其是外科大主任联名申请；(2)通过医务科审核，向医务科提交可行性报告，介绍具体的工作流程、制度及岗位职责，明确收治范围；(3)向医院提出开展相关业务时，一开始并未提出建立AICU，只是申请批准延长PACU特殊患者的留置时间，强调宗旨是对合适的重症患者延长监护时间，保障患者围术期安全，促进患者快速康复，而且，在人力、场地、设备上,可以暂由科室内部协调解决；(4)注重申请的提交时机，借助日常工作中的案例，比如PACU观察期间，床旁重症超声早期发现再出血，患者即刻进入手术间再次手术，减少中间环节，挽救患者生命。我们很快获得了医院批准，同意建立IPACU，但这只是第一步，日常工作保证医疗质量，为手术科室解决问题，及时发现并减少术后并发症，才能真正获得全面认可，实现IPACU最终向减少术后并发症，才能真正获得全面认可，实现IPACU最终三、IPACU的岗位职责及运作流程1.IPACU的岗位职责IPACU医生实行麻醉科内轮转制度，既提升了麻醉医生的围术期管理水平，也防止了IPACU医生疏远麻醉科，进而导致此后建立的AICU脱离麻醉科管理的风险。医生岗位主要设置3个：科主任、IPACU主管医生、轮转医生。科主任：是IPACU诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，确保为患者提供安全、优质及合理的诊疗。IPACU主管医生：固定两名医生，具备高年资主治医师以上资格，且经过重症医学培训半年以上。在科主任的领导下，协助科主任完成IPACU相应的医疗、教学、科研等工作,并做好相关的行政管理工作。两名主管医生参与一线值班，并轮流24h待班，能够随时到场解决临床遇到的突发情况。IPACU轮转医生：具备主治医师以上资格，完成1周的岗前培训后上岗。在主管医生的指导下完成日常工作，不断总结临床经验，学习与实践床旁重症超声技能。轮转期间需进行一场专题汇报，出科需进行床旁重症超声技能考核和理论考核。IPACU护士：要求工作1年以上，取得护师以上资格，并经过1个月的岗前培训，才能独立值班。IPACU需要医护人员付出大量的时间与精力，前期的人员选择上需有所甄选，科室在内部绩效上也需给予适当的支持。2.IPACU的运作流程首先试运行了1个月，这期间收治的患者数量无需太多，但需保证工作日每天都有患者留置，避免中断，主要意义在于摸索制定初步的收治流程。此后从科室抽选4名医生参与第1批次轮岗，进一步细化收治流程及收治范围，摸索制定各专科基本诊疗规范。3个月后开始科内轮岗，每次换2人，高低年资搭配，尽量保持队伍的稳定，保障医疗安全。工作开展的前半年属于高风险期，必须与手术科室主任及护士长、主刀医生、患者家属做好沟通，必须保证医疗质量，避免医疗纠纷的发生。、IPACU的收治范围IPACU是拆借PACU的场地，因此建议患者留置时间不超过24h,个别患者根据病情需要,可留置48h,未能如期转出的患者，需1周内进行组内病例讨论，分析其收治适应证及诊疗过程中的得失。目前98.7%的患者能在24h内安全转回普通病房，主要收治类型如下：①高龄合并多器官功能障碍，可以通过药物治疗，维持病情稳定；②大型手术，出入量比较大，创伤比较大的手术，术后疼痛等各类应激的处理以及容量管理比较困难；③血管介入手术，术后需要控制血压，严密观察血运及出血情况；④困难气道或口腔颌面部手术，术后有上呼吸道梗阻风险；⑤围术期血流动力学不稳定，需要少量血管活性药维持；⑥内环境紊乱的患者，如严重低钾、低钠、乳酸>5mmol/L;⑦冠心病、各类心律失常、脑梗病史的患者，药物治疗病情暂时稳定；⑧麻醉并发症：复苏延迟PACU留观超过3h、急性肺水肿、肺不张、过敏性休克、轻度的返流误吸等。由于场地、人力的限制，目前脓毒症休克、多重耐药菌感染以及神经外科的患者暂不收治。随着围术期管理水平的提高，收治范围会有所调整，需要进一步的研究探索。自2021年4月至2022年2月，IPACU收治患者来源科室主要分布如下：胃肠外科、血管甲状腺外科、肝胰外科、胆胰外科、骨科、胸外科、口腔科等科室（见图1）。图1佛山市第一人民医院IPACU患者科室分布五、IPACU的质量控制医疗质量的保证有赖于合理的