泌尿系统感染-1

泌尿系统感染---1第1页/共72页尿路感染22第2页/共72页3病例患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻骨弓上不适感一周。患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴寒战、高热1天。

问题：这两个患者症状有哪些相同点哪些不同点？她们患了何种疾病？第3页/共72页4经过检查她们都被诊断为尿路感染。可是她们为什么症状又不同，她们的病情是不是有什么区别呢？第4页/共72页5

尿路感染定义：由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎症。分类：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）临床特点：尿路刺激征（尿急、尿频、尿痛）血尿、脓尿第5页/共72页6致病菌1、G－杆菌最多见，大肠杆菌约占70％，2、绿脓杆菌→尿路器械检查后3、变形杆菌、克雷白杆菌→尿路结石患者4、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）→性生活活跃妇女。5、厌氧菌感染→偶可发生于复杂性尿路感染致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染第6页/共72页感染途径：

1.上行感染(最常见)主要为肠道、生殖道寄生菌，尤其是大肠杆菌，细菌的毒力大。

2.机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤

3.血行感染金葡败血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌，较为少见，不及10%，比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）。

4.淋巴感染

5.直接感染

发病机理上行性感染第7页/共72页8为什么有些人容易感染有些人不易感染?

第8页/共72页9机体防御能力排尿可带走大部分细菌膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬）尿PH低：高浓度尿素，有机酸，

过分低张及高张。男性前列腺液有抗G¯杆菌的作用第9页/共72页10易感因素1、女性

2、尿流不畅或尿液反流

3、尿路器械检查

4、机体抵抗力下降

5、尿道口周围器官炎症6、细菌致病力

第10页/共72页111、女性:本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。第11页/共72页122、尿流不畅或尿液反流：

第12页/共72页133、尿路器械检查第13页/共72页144、机体抵抗力下降第14页/共72页15尿道口周围炎症

尿道口周围、女性生殖器官炎症、前列腺炎等第15页/共72页16细菌致病力细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力第16页/共72页17尿路感染

一、膀胱炎占60%

1.尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛)

2.耻骨弓上不适感/压痛

3.全身症状轻

4.脓尿(白细胞尿)

5.血尿(30%，偶有肉眼血尿)

第17页/共72页18二、急性肾盂肾炎

1.全身症状突出(起病急，畏寒，发热，头痛，恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高)2.典型的尿路刺激征，膀胱区疼痛3.腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角）

有压痛4.脓尿，血尿，管型尿

5.肾功能下降第18页/共72页191、肾乳头坏死高热剧烈腰痛血尿可发生肾绞痛肾乳头坏死区有“环形征”2、肾周围脓肿肾盂肾炎症状加剧出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧急性肾盂肾炎并发症第19页/共72页20季肋点：第十肋前端，相当于肾盂位置。上输尿管点：

脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。肋脊点：背部第12肋与脊柱的交角的顶点。肋腰点：第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。查体常见压痛点尿路感染第20页/共72页21三、无症状性细菌感染

常见于老年人、妊娠妇女第21页/共72页22有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10％。菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约20%会发生急性肾盂肾炎。无症状性菌尿第22页/共72页23尿路感染尿常规尿的细菌学检查影象学检查

B超

X线静脉肾盂造影（IVP）其他:急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复

实验室和其他检查第23页/共72页24尿常规

1.新鲜清洁尿2.尿液浑浊（脓尿、血尿）3.尿沉渣：白细胞≥5个/HP或≥8×106/L白细胞管型、脓细胞管型尿路感染实验室和其他检查第24页/共72页25尿路感染

实验室和其他检查尿的细菌学检查1.中段尿培养≥105/mL（真性菌尿）

尿细菌量

104-105/mL（可疑污染）＜103/mL（正常）另：103-104/mL（球菌在尿中繁殖较慢）

注意事项：1)使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。2)清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时），清洁、新鲜中断尿。3)留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴、包皮，清洁尿道口，再留取中段尿液。4)中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到1小时内培养）。5)标本中勿混入消毒药液；女性患者勿混入白带。2.膀胱穿刺查到细菌即为尿路感染3.尿涂片镜检≥1个/油镜即为尿路感染4.亚硝酸盐实验（细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）第25页/共72页26

B超目的：找诱因

X线静脉肾盂造影（IVP）急性尿路感染不宜作IVP。两侧肾脏大小不一，肾盂、肾盏变形，肾积水。尿路感染实验室和其他检查第26页/共72页27尿路感染以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义（排除假阳性的前提下）：膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105/ml女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊诊断第27页/共72页28尿路感染定位诊断

表现位置全身表现腰痛、肾区叩击痛尿白细胞管型尿蛋白灭菌膀胱冲洗实验抗体包裹细菌肾功能检查X线静脉肾盂造影膀胱炎无/轻无无无/微量细菌无—少—多（—）无无肾盂肾炎突然畏寒、寒战、高热有有有细菌量无变化（+）有肾盂、肾盏变形肾积水。第28页/共72页治疗要点第29页/共72页30卧床休息多饮水，勤排尿发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食尿感反复发作者寻找病因、去除诱因颠茄、泌尿灵，缓解膀胱刺激征碱化尿液，减轻刺激症状，增加药物疗效

一般治疗第30页/共72页31尿路感染可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且用杀菌药治疗第31页/共72页32急性膀胱炎尿路刺激征妇女（非复杂尿感）男性、孕妇（复杂尿感）3天疗法，1周后复查不宜3天疗法无症状有症状菌尿—菌尿+WBC+菌尿+WBC—菌尿—WBC+菌尿—急性膀胱炎肾盂肾炎症状肾盂肾炎1月后复查2周疗法2周疗法非感染性尿道综合征感染性尿道综合征第32页/共72页33肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎2周疗法

首选喹诺酮，复方新诺明(SMZCO)较严重的急性肾盂肾炎2周疗法

庆大霉素、妥布霉素、3代头孢、宜im或iv用药重症急性肾盂肾炎2周疗法

联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻治愈标准：停药后1W、2W、6W三次清洁中段尿培养（-）

第33页/共72页34再发性尿路感染再发（复发+重新感染）3天疗法，1周后复查

无症状、WBC—、菌尿—有症状、WBC+、菌尿+重新感染肾盂肾炎复发发作>3次长疗程低剂量抑菌疗法6W疗法第34页/共72页35四、妊娠期尿路感染

1、积极治疗。

2、选用毒性较小的药物：阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素等急性膀胱炎1周疗法急性肾盂肾炎2周疗法反复尿感长疗程低剂量抑菌疗法第35页/共72页36五、男性尿路感染

>50岁2周疗法<50岁12～18周常再发长程低剂量抑菌疗法六、无症状性细菌感染需治疗：妊娠妇女学龄前儿童第36页/共72页37七、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗第37页/共72页38尿路感染①急性非感染性尿感90%可治愈②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发③演变为慢性肾盂肾炎预后第38页/共72页39护理问题1.体温过高：与急性肾盂肾炎有关。2.排尿型态改变:尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染有关。3.知识缺乏：缺乏预防尿路感染的知识。4.潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿第39页/共72页40护理措施

1.饮食护理大量饮水,及时排尿2.充足睡眠，良好休息3.病情观察：体温、尿液，有无腰痛。4.物理降温5.药物护理：服用复方磺胺甲噁唑片要多喝水并同时服用碳酸氢钠检测疗效尿培养第40页/共72页41护理措施一般护理1.休息急性期应卧床休息。慢性期应避免劳累，劳逸结合，保证充足的休息和睡眠。2.饮食充足的热量、蛋白质、维生素，饮食宜清淡宜消化。多饮水以增加尿量，达到冲洗膀胱、加速细菌、毒素和炎性分泌物的排出、减轻尿路刺激症状。第41页/共72页42护理措施病情观察密切观察体温、尿路刺激症状的程度、持续时间、伴随症状及其与全身情况的关系，尿液性状的变化，有无肾区或腰痛加剧，慢性者注意肾功能情况。第42页/共72页43护理措施用药护理1.常用抗菌药物的副作用及注意问题1）磺胺类服用后可引起恶心、呕吐、食欲不振等消化道反应，宜饭后服用。服药后易产生尿路结晶，宜多饮水。长期用药者可并发末梢神经炎，出现肢端麻木、反应减退等。2）氟喹诺酮类服用后可引起轻度消化道反应、皮肤瘙痒等。3）氨基糖苷类抗生素对肾和听神经均有毒性作用，可引起耳鸣、听力下降，甚至耳聋以及过敏反应等。4）青霉素类注意皮试及观察有无过敏反应等。5）头孢菌素类注意用药的选择及其副作用。第43页/共72页44护理措施用药护理1.尿路感染疗效的评定标准见效：治疗后复查细菌尿阴转；失败：治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染第44页/共72页45护理措施对症护理1.高热物理降温或退热药2.肾区疼痛屈曲位卧床休息，以减轻对肾包膜的牵拉3.尿路刺激征多饮水，1:5000高锰酸钾液坐浴；口服碳酸氢钠片碱化尿液或用解痉药或抗菌药等方法缓解排尿不适症状。

第45页/共72页46健康教育注意个人卫生及时治疗局部炎症积极防治慢性病配合治疗，定时复查第46页/共72页47小结膀胱炎肾盂肾炎病因发病机制致病菌

感染途径易感因素临床表现尿路刺激征耻骨弓上不适感尿路刺激征耻骨弓上不适感全身症状腰痛检查菌尿+菌尿+白细胞↑、血沉↑，可有白细胞管型、肾功能下降治疗口服治疗时间7~10天（理论上3天）口服肌肉静脉治疗时间14天护理排尿障碍、知识缺乏排尿障碍、体温过高、知识缺乏第47页/共72页留置导尿

相关尿路感染预防措施第48页/共72页4/16/2023导尿术是临床常见的基本诊疗技术之一，是治疗排尿困难、观察尿量的基本手段。尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，而75%～80%与留置导尿管相关。第49页/共72页4/16/2023导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

部位：上尿路和下尿路感染。其中尿道炎、膀胱炎称为下尿路感染，肾盂肾炎称为上尿路感染。好发于女性。在成年，女性泌尿系感染的发病率是男性的8～10倍，在婴幼儿，女婴的发病率是男婴的6～7倍。第50页/共72页4/16/2023多见于致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染肠道G－杆菌大肠杆菌约占70％.绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生活活跃妇女。致病菌第51页/共72页4/16/2023上行感染(逆行感染)最常见致病菌多为大肠杆菌

机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大血行感染：较为少见，不及10%，比较多见于新生儿

感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）致病菌多为金葡菌等淋巴管感染：更为少见细菌通过淋巴道进入肾脏。直接感染：十分罕见

外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏感染途径第52页/共72页4/16/2023导尿管相关感染的危险因素导尿管留置时间导尿管植入方法集尿系统性能1、留置3天内，CATUTI发生率10.3%；2、留置1周58.9%3、大于10天，88.3%4、大于2周，97.6%抗菌药物的滥用患者的基础疾病1、大小便失禁2、尿道梗阻，尿液排出困难；3、尿液外渗影响尿道口周围生理环境。4、脱水剂的应用，残余尿量的增多。第53页/共72页4/16/2023一、插管前准备与插管时的措施1、尽量避免不必要的留置导尿；在临床工作中，应从严掌握留置尿管指征，树立插入导尿管就可能引起尿路感染的观念，尽量不插尿管或留置导尿。第54页/共72页4/16/2023123456危重症患者需要精确计算尿量手术患者，术后及早拔出（24h内）

急性尿潴留或膀胱梗阻长期固定卧床的患者尿失禁患者临终关怀，提升生活质量

谁需要留置尿管？第55页/共72页4/16/2023谁不需要留置尿管？1）、尿失禁患者使用留置导尿管代替日常护理2）、能自行排空膀胱的患者收集尿液培养或其他诊断性试验3）、手术患者必要时使用，不是常规4）、术后无禁忌症应尽早拔管，最好在术后24小时内拔管第56页/共72页4/16/20232、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；第57页/共72页4/16/20233、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F；A.单腔导尿管：

留取中段尿、膀胱灌注治疗以及暂时解除尿潴留。

B.双腔导尿管：

距离尿管头约2.5cm处有一小气囊，它具有固定简单、牢固、不易污染等特点。

C.三腔导尿管：

用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药。除非有特殊临床指征，最好使用孔径最小的导管，维持通畅引流，最大降低膀胱颈及尿道损伤第58页/共72页4/16/20234、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。第59页/共72页4/16/20236、规范手卫生和戴手套的程序；7、常规的消毒方法：用0.5％的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：

男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。

女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；第60页/共72页4/16/2023利用0.5%碘伏代替石蜡油润滑导尿0.5%碘伏对细菌、芽孢、病毒及真菌都有极强的杀灭作用，对人体组织及黏膜无刺激及过敏反应，兼有清洁及润滑作用，能在一定的时间内消除感染的隐患。第61页/共72页4/16/20238、置管插入的长度

由于普通导尿管与气囊导尿管结构不同，气囊前部有1．5cm，气囊长度约为3cm，女患者插入深度应为8～10cm

，男患者插入深度应为18～23cm，由此可避免气囊在尿道中充气或充水时损伤尿道。导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。第62页/共72页4/16/20239、插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；10、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。第63页/共72页4/16/2023（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。二、插管后的预防措施第64页/共72页4/16/2023（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹

闭引流管，防止尿液逆流。（3）维持持续的