大三下诊断腹痛腹泻

腹痛、腹泻、黄疸温州医科大学附属第二医院消化内科林李淼腹痛

abdominalpain目的与要求熟悉：腹痛的发生机制、问诊要点掌握：腹痛的病因、腹痛的临床表现、伴随症状分类方法急性、慢性腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病器质性、功能性病因（急性腹痛）腹腔脏器急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹膜炎症腹腔内血管病变腹壁疾病病因（急性腹痛）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛全身性疾病所致的腹痛变态反应及免疫性疾病中毒与代谢性疾病血液性疾病神经原性及胃肠神经官能症病因（慢性腹痛）腹腔脏器的慢性炎症胃、十二指肠溃疡消化道运动障碍腹腔脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润发生机制内脏性腹痛腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等发生机制躯体性腹痛腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发生机制牵涉痛内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏

牵涉性腹痛出现的机理神经分布与内脏内脏传入神经相应的脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸脊节7-8（？胸脊节6及9）上腹部小肠内脏大神经胸脊节9-10（？胸脊节11）脐部升结肠腰交感神经链与主动脉前神经丛胸脊节12与腰脊节1（？胸脊节11）下腹部与耻骨上区乙状结肠与直肠骨盆神经及其神经丛骶脊节2-4会阴部与肛门区肝与胆囊内脏大神经胸脊节7-8(?胸脊节6及9)右上腹及右肩胛肾与输尿管内脏最下神经及肾神经丛胸脊节12，腰脊节1.2(?胸脊节11)腰部及腹股沟部膀胱底上腹下神经丛胸脊节11,12,腰脊节1耻骨上区及下背部膀胱颈骨盆神经及神经丛骶脊节2-4会阴部及阴茎子宫底上腹下神经丛胸脊节11,12，腰脊节1耻骨上区及下背部子宫颈骨盆神经及神经丛骶脊节2-4会阴部临床表现腹痛部位：

中上腹——胃十二指肠、胰腺右上腹——肝、胆右下腹——阑尾脐部、脐周——小肠下腹、左下腹——结肠

下腹——膀胱、盆腔、子宫弥漫性或部位不定诱发因素：进油腻食物－－胆囊炎、胆石症酗酒、暴饮暴食－－急性胰腺炎腹部手术－－肠梗阻暴力伴休克－－肝脾破裂腹痛的性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛——胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性隐痛——胃炎、溃疡上腹部持续性钝痛、或刀割样疼痛呈阵发性加剧——急性胰腺炎持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直——急性弥漫性腹膜炎

腹痛的性质和程度阵发性剑突下钻顶样痛——胆道蛔虫症阵发性绞痛——胆石症、泌尿系统结石

绞痛——空腔脏器痉挛、扩张、梗阻隐痛、钝痛——内脏性疼痛胀痛——实质性脏器包膜牵拉三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部常伴恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强胆绞痛位于右上腹、放射至右背与右肩胛常伴黄疸、发热、肝可触及或Murphy征+肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急、小便含蛋白质、红细胞等各种绞痛的常见部位发作时间餐后痛——胆胰疾病、胃肿瘤、消化不良周期性、节律性上腹痛——胃、十二指肠溃疡

月经来潮相关——子宫内膜异位月经间期——卵泡破裂与体位的关系：胃黏膜脱垂——左侧卧位减轻十二指肠壅滞症——膝胸位或俯卧位减轻胰腺癌——仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎——前屈明显，直立位减轻伴随症状发热、寒战

肝、胆、腹腔脓肿、腹腔外黄疸

肝胆胰疾病、急性溶血性贫血休克：

有贫血——腹腔脏器破裂无贫血——穿孔、肠梗阻、重症胰腺炎腹腔外疾病呕吐——食管、胃

呕吐量大——胃肠道梗阻反酸、嗳气——溃疡、胃炎腹泻

消化吸收障碍、肠炎、溃疡、肿瘤血尿——泌尿系疾病问诊要点年龄、性别、职业的关系

幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触史腹痛起病情况：

诱因、急性起病、慢性起病、缓解因素部位性质和严重度

烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史

溃疡史、育龄妇女、酗酒史、心脑血管病史腹泻diarrhea目的与要求了解

急、慢性腹泻的定义，发生机制、问诊要点、伴随症状及体征熟悉

急、慢性腹泻的病因、临床表现定义排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。液状便，每日三次以上每天粪便总量大于200克，含水量大于80％分类

急性腹泻慢性腹泻

病程在2个月以上者病因急性腹泻肠道疾病

急性中毒全身性感染其它感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等肠道疾病急性出血坏死性肠炎

Crohn病急性发作溃疡性结肠炎急性发作放射性肠炎急性缺血性肠病抗生素相关性小肠、结肠炎急性中毒化学物质：重金属、有机磷、四氯化碳等生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆、桐油等急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等全身性感染其它变态反应性肠炎过敏性紫癜尿毒症甲亢危象药物：氟尿嘧啶利血平新斯的明泻药慢性腹泻消化系统疾病全身性疾病胃部疾病：

慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后--胃酸缺乏肠道感染：细菌、原虫、蠕虫肠道非感染性病变：Crohn病、溃结、息肉、吸收不良综合征消化系统疾病肠道肿瘤

绒毛状腺瘤、恶性肿瘤胰腺疾病

慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后肝胆疾病

肝硬化、胆汁淤积、胆囊炎、胆石症消化系统疾病内分泌及代谢障碍疾病

甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、类癌综合征、糖尿病性肠病其他系统疾病

系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎

全身性疾病药物副作用

利血平、甲状腺素、洋地黄类、考来烯胺等、抗肿瘤药物、抗生素神经功能紊乱

肠易激综合征

全身性疾病发生机制1、分泌性腹泻由胃肠粘膜分泌过多的液体引起特点：(1)禁食后腹泻不停止(2)大量水样便，每天达数升(3)粪便的渗透压全由电解质所组成(4)腹痛少见病因：霍乱、感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、胃肠内分泌肿瘤等2、渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：(1)禁食后腹泻停止(2)肠腔渗透压>血浆渗透压(3)粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖酶缺乏、服盐类泻药或甘露醇3、渗出性腹泻粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出特点：(1)粪便含有渗出液和血(2)腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度病因：肠道炎症性病变4、动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：(1)粪便稀烂或水样便

(2)常伴有腹痛(3)肠鸣音亢进病因：如肠炎、甲亢及胃肠功能紊乱等5、吸引不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致特点：(1)禁食后可减轻腹泻(2)粪中渗透压全由未吸收的电解质或其他物质组成病因：小肠大部切除、吸收不良综合征等临床表现起病及病程急性腹泻－－急，病程短

感染、食物中毒慢性腹泻－－缓慢，病程长

慢性感染、非特异性炎症吸收不良、肠道肿瘤腹泻次数及粪便性质多达10次以上－－急性感染性腹泻黏液血便或脓血便－－细菌性感染暗红色或果酱样便－－阿米巴痢疾每日数次，稀便，可带黏液脓血－－慢性腹泻带黏液，无病理成分－－肠易激综合征腹泻和腹痛的关系急性腹泻－－常有腹痛小肠疾病－－疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病－－疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻－－多无腹痛急性腹泻特点病程短、起病急骤排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄常有腹痛、肠鸣音亢进脱水(见于严重者)病因：多为急性感染、中毒等慢性腹泻特点起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性大便次数较急性少或腹泻与便秘交替伴或不伴腹痛营养障碍、体重减轻、消瘦病因：慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤伴随症状和体征伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤等伴里急后重：病变以直肠乙状结肠为主伴明显消瘦：多提示病变位于小肠，见于消化道恶性肿瘤及吸收不良综合征重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒等伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒等腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠TB、克隆病等关节肿痛：见于SLE、克隆病、溃疡性结肠炎等问诊要点腹泻起病

饮食、脂餐厚味摄入、紧张焦虑腹泻次数、大便量

次数多量少---直肠激惹次数少量多---部位较高大便性状及臭味

奇臭---消化吸收障碍无臭---分泌性水泻伴随症状

同食者群集发病的历史加重缓解因素进食、油腻食物、禁食、抗生素一般情况变化功能性腹泻、下段结肠病变---小器质性疾病、小肠病变---大黄疸

Jaundice目的与要求了解胆红素正常代谢，辅助检查熟悉黄疸的分类，伴随症状，问诊要点掌握黄疸的定义，几种常见黄疸的临床表现及实验室检查的特点，鉴别要点黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸＞34.2umol/L隐性黄疸17.1～34.2umol/L胆红素的代谢非结合型胆红素的形成过程结合型胆红素的形成过程胆红素的肠肝循环旁路胆红素胆红素的代谢非结合型胆红素的形成过程

血红蛋白胆红素(非结合型胆红素，UCB)血红素胆绿素-珠蛋白CO,FeNADPH胆绿素还原酶NADP+胆红素的代谢结合型胆红素的形成过程

胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)UCB+白蛋白肝UCBY,Z蛋白结合光面内质网UDP-葡萄糖醛酸转移酶黄疸的分类病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸溶血性黄疸来源于血循环先天性溶血性贫血（膜、球形、海洋…..）后天获得性溶血性贫血（物理、化学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外旁路性高胆红素血症（恶性贫血…）溶血性黄疸非结合胆红素形成↑超过肝细胞的摄取、结合、排泄能力肝细胞代谢能力被受抑制溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆原增加，粪色加深尿胆红素阴性其他，如血红蛋白尿、贫血肝细胞性黄疸致肝细胞严重损害的疾病：

传染性疾病（肝炎、肝硬化…）肝细胞摄取、结合、排泄能力下降肝细胞、毛细胆管损害，直接胆红素反流入血

肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现CB与UCB均增加

黄疸型肝炎时CB＞UCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功能损害胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积

（毛细胆管型肝炎、药物型、特发性、妊娠…）肝内阻塞性胆汁淤积（肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫…）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫…）胆汁淤积性黄疸胆道阻塞压力升高、小胆管、毛细胆管破裂，胆汁中胆红素反流入血胆汁分泌障碍

毛细胆管通透性增加，导致胆盐沉淀形成胆栓胆汁淤积性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血清碱性磷酸酶、总胆固醇增高先天性非溶血性黄疸

肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CBRotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍黄疸的鉴别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加

明显增高CB/TB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增加GGT正常增高明显增加黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性PT时间正常延长延长对VitK反应无差好血胆固醇正常正常/减少明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿胆红素-

+

++尿胆原

增加轻度增加减少/消失黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻年龄<30岁<30岁肝炎中年中、老年>30岁肝硬化性别无无女性男性过去史无无结石病史无病史可疑溶血肝炎、输血油腻食物消瘦黄疸柠檬黄轻重不一绞痛后出现缓慢,加重瘙痒无无有常有腹痛无/腰痛肝区痛胆绞痛持续隐痛消化道无明显偶有晚期常有黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻肝情况稍大无痛肝大压痛多无肝大肝大脾脏稍大肝硬化肿大无肿大多无肿大胆囊无无梗阻-肿大