学生基础性疾病及心理健康调查表(家长版)_第1页
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学生基础性疾病及心理健康调查表班级：姓名：尊敬的家长：您好！为更好地保障学生生命健康安全，如您的孩子患有以下基础性疾病，请如实填写调查表，谢谢您的配合。请在对应括号内打气”,其他疾病情况请填写在横线上。一、基础性疾病1、冠心病（）2、脑卒中（）3、慢性阻塞性肺疾病（）4、糖尿病（）5、慢性肾病（）6、肿瘤（）7、免疫功能缺陷（）8、支气管哮喘（）9、先天性心脏病（）10、其他疾病：TOC\o"1-5"\h\z11、无以上相关疾病（）二、心理健康情况1、是否接受过心理咨询？是（）否（）如果是，心理咨询的原因为:,咨询时间为：，目前是否还在继续？是（）否（）2、是否服用过情绪精神类药物？是（）否（）如果是，服药的原因为：,医生诊断为:，药物名称为:,服药时间为：。目前是否还在继续？是（）否（）父母或监护人签字：

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