狼疮性肾炎浅谈

狼疮性肾炎浅谈第1页/共76页狼疮性肾炎浅谈第2页/共76页一、概述系统性红斑狼疮（SLE)：是一种常见的自身免疫性疾病发生率：国外约50/10万人我国70/10万人第3页/共76页特点累及多系统、多脏器皮肤、肾脏、血液、神经系统等具有多种自身抗体多见于青年女性，男女之比约为1:9发病年龄高峰：13～40岁，>60岁约5%第4页/共76页二、病因和发病机制第5页/共76页

目前仍未真正明了，多因素参与第6页/共76页系统性红斑狼疮致病机制中的影响因素致病因素具体项目遗传因素补体缺陷HLA（DR2，DR3）甘露糖结合蛋白，肿瘤坏死因子等激素雌激素（发病的危险和病情活动性）雄激素（减少疾病活动）泌乳素（发病危险增加）环境因素紫外线药物（肼屈嗪、氯丙嗪、苯妥英、普鲁卡因胺、青霉胺）、芳香胺、感染第7页/共76页环境因素

药物肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：可能与肼、胺、巯基团有关病毒动物实验：一种慢病毒--C病毒及其片断紫外线诱发、加重本病第8页/共76页三、SLE临床表现第9页/共76页SLE临床表现

>90%为女性，主要累及青年

>40岁者约10～20%

老年、儿童及男性狼疮并不罕见第10页/共76页发热狼疮活动时热型不规则，急起高热或长期低热可为唯一首发症状畏寒、寒战少见，除了伴有感染时SLE临床表现第11页/共76页皮肤皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位SLE临床表现第12页/共76页皮肤光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起弥漫或斑秃状脱发SLE临床表现第13页/共76页关节、肌肉多关节痛，关节红肿或畸形少见肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位血管痉挛、血管炎长期应用糖皮质激素SLE临床表现第14页/共76页心脏可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心包炎：临床：胸痛体检：心包摩擦音X线：心影增大心超：心包积液心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞SLE临床表现第15页/共76页心肌炎心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常心内膜炎心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变高血压、长期服用激素、病程长者临床：不典型心绞痛运动试验阳性，ECG：ST-T段压低肺心病第16页/共76页胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液肺出血临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛SLE临床表现第17页/共76页神经系统约10%的患者为首发症状临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等脑电图、脑脊液C4测定周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤少数：无菌性脑膜炎SLE临床表现第18页/共76页消化系统口腔粘膜溃疡腹水腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等肝脏损害脾肿大淋巴结淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作SLE临床表现第19页/共76页血液系统常见：正常色素细胞性贫血6%～15%自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低LE细胞SLE临床表现第20页/共76页眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出月经常不规则循环中有抗凝物者出血量多SLE临床表现第21页/共76页四系统性红斑狼疮的诊断标准第22页/共76页系统性红斑狼疮的诊断标准1982年美国风湿性疾病学会SLE分类诊断标准诊断敏感性和特异性达到96%

包括11项症状、体征和实验室检查指标符合其中4项及以上即可诊断SLE1997年美国风湿病学学会修订了第10条标准去除了其中的第1项LE细胞阳性增加了抗磷脂抗体阳性1项第23页/共76页表1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准标准定义1.颧部红斑遍及颊部的扁平或高出皮肤表面的固定性红斑，常不累及鼻唇沟附近皮肤2.盘状红斑隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可能有萎缩性瘢痕3.光敏感日光照射后引起的皮肤过敏4.口腔溃疡医生检查到口腔或鼻咽部溃疡，通常为无痛性溃疡5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个关节，以关节肿痛和渗液为特点6.浆膜炎1）：胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音、胸膜渗液2）：心包炎：心电图异常，心包摩擦音、心包渗液7.肾脏病变1）：持续性蛋白尿：＞0.5g/d或＞+++2）：管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型8.神经系统异常抽搐、精神病9.血液系统异常1）：溶血性贫血伴网织红细胞增加，2）：白细胞减少，3）：淋巴细胞减少，4）：血小板减少10.免疫学异常1）：抗dsDNA、抗Sm抗体阳性、2）：抗磷脂抗体阳性：梅毒血清试验假阳性11.抗核抗体阳性第24页/共76页狼疮性肾炎第25页/共76页肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29－65%

第26页/共76页临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。确诊SLE时，临床LN为24.24%；半年后为42.42%；一年为61.29%；二年时为72.4%；四年时高达92.31%。可见SLE患者若不在早期死于肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎。第27页/共76页狼疮性肾炎的诊断标准狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎:

1.尿蛋白定量＞0.5g/24h。2.尿RBC＞5个/HPF(离心尿)。3.肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]。4.肾活检异常。第28页/共76页狼疮性肾炎的临床分型

孤立性血尿和(或)蛋白尿型急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型肾小管间质损害型亚临床型第29页/共76页狼疮性肾炎的病理分型第30页/共76页第31页/共76页第32页/共76页狼疮性肾炎临床活动指标第33页/共76页第34页/共76页狼疮性肾炎临床活动指标

重度活动：7～10分中度活动：3～6分轻度活动：1～3分病情稳定或活动静止期：1分以下(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠)

第35页/共76页狼疮性肾炎患者入院需要完成的

实验室检查第36页/共76页血液检查：血常规肝功能、肾功能体液免疫（补体C3、C4）（补体的活性与补体下降的程度与病变的活动有关）自身抗体谱（ds-DNA—与疾病的活动性相关）

CRPESR

胸片、腹部B超、血管彩超第37页/共76页狼疮性肾炎的肾穿刺活检第38页/共76页狼疮性肾炎的肾穿刺活检目的及意义：1、有助于对狼疮性肾炎作出正确的诊断和分型2、可以对肾脏病变的活动度和慢性化评分，使用量化指标评估肾脏病变的可逆性。3、对持续大量蛋白尿的患者，肾活检有助于区分是肾脏病变活动，膜型狼疮肾炎还是肾小球硬化。第39页/共76页肾穿刺活检的指针①尿蛋白≥1．0g／24h；②血清肌酐水平>98umol／L(女)或≥l15mol／L(男)；

③在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退；

④狼疮性肾炎活动：尿红细胞增多，出现红细胞管型。狼疮性肾炎的肾穿刺活检第40页/共76页狼疮性肾炎的分型治疗第41页/共76页根据临床分型治疗

1、一般临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿者参照病理Ⅱ型或Ⅲ型轻度给予治疗

2、一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者参照病理Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型治疗

3、临床表现为急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击而后参照病理Ⅳ型治疗第42页/共76页根据病理分型治疗病理分型治疗Ⅰ型Ⅱ型按系统性红斑狼疮的常规治疗尿蛋白>1g/d，泼尼松治疗，按临床活动程度调整剂量和疗程Ⅲ型Ⅳ型泼尼松+免疫抑制剂联合应用泼尼松：1.5～2mg/kgd，6～8周，根据治疗反应缓慢减量，至相当于10～15mg/d或20～30mg，qod，维持至少2年初发时或疾病暴发时给予甲基强的松龙冲击15～30mg/kgd，3d为1疗程，根据病情可间隔3～5d重复1～3疗程Ⅴ型泼尼松1～1.5mg/kgd，逐渐减量至10mg/d，维持1～2年增生明显者按病理Ⅲ型、Ⅳ型治疗Ⅵ型具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗如果同时伴有活动性病变，仍应给予泼尼松和免疫抑制剂治疗第43页/共76页狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案第44页/共76页糖皮质激素是高效的免疫抑制剂是目前治疗狼疮肾炎的首选药物

显著抑制炎症反应

具有抗增殖和免疫抑制作用

对淋巴细胞有直接毒性作用

抑制抗原抗体反应第45页/共76页狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案激素的剂量问题：（成人）

小剂量：10-20mg/d；

中剂量：20-40mg/d；

大剂量：40-90mg/d

第46页/共76页狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案大剂量激素应用的指征

①大量蛋白尿或进行性肾功能低下;

②血清抗DNA抗体及免疫复合物增高;③低补体血症;④肾活检病理改变为弥漫增殖型。

中剂量激素应用的指征

合并应用免疫抑制剂第47页/共76页狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案激素使用原则

首剂要足

减量要慢

维持时间长第48页/共76页狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案强的松口服：

初始量：1～1.5mg/kgd

症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d

维持量：5～15mg/d

急性期、活动期：分次给药

病情稳定：晨起顿服第49页/共76页甲强龙冲击：指针：①临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；

②肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；

③严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等

狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案第50页/共76页甲强龙冲击：

500～1000mg/次×3天或1000mgqod×3次冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。冲击滴注时间>30分钟（防猝死）。静脉H2受体阻滞剂、抗菌素保护。狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案第51页/共76页

激素副作用

(1)脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、水牛背等

(2)蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制第52页/共76页(3)糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病(4)消化系统：应激性溃疡(5)电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等(6)对感染抵抗力减弱第53页/共76页(7)造血系统：多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍(10)眼：白内障(11)运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死第54页/共76页激素应用注意事项：

低盐、低糖、低脂饮食；合并使用胃粘膜保护剂；控制高血压和/或高血糖；尽早使用活性VitD衍化物，补钙；TB史合并预防性抗痨；

定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松强的松龙第55页/共76页免疫抑制剂适应情况：

①单独使用激素无效②对长期大量激素不能耐受③更有效的控制SLE中的某些病损如狼疮性肾炎④狼疮危象⑤急性症状得到控制后为了进一步减少激素维持量或更顺利逐渐递减激素第56页/共76页

免疫抑制剂

环磷酰胺（CTX）来氟米特硫唑嘌呤（AZA）霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙

FK506、脱氧精胍菌素环孢素A第57页/共76页环磷酰胺（CTX）

整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。

CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。第58页/共76页环磷酰胺（CTX）

指针：①活动性LN，肾功能有下降倾向者；②肾组织有活动性病变；③大量激素治疗，LN仍继续进展者，或激索耐药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用

反指针：感染（近两周内）

WBC<3000

肝酶升高

CTX过敏第59页/共76页CTX静脉冲击:0.5～1g/m2次，1次/月×6次；继之为1次/2～3个月,至完全缓解1年，但不超过3年。

无冲击条件者亦可给予口服CTX或其他免疫抑制剂(如:环孢菌素Ａ、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等)累积量：10～12g第60页/共76页

CTX副作用

胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染肝脏损害骨髓抑制：白细胞降低性腺抑制：月经不规则、闭经等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等第61页/共76页硫唑嘌呤嘌呤类似物消化系统和血液系统副作用较明显自身免疫性疾病用量1～2.5mg/kg/d禁忌与别嘌呤醇合用定期监测血常规和肝功能（治疗的头4周每2周测血常规和肝功能，以后每4周测一次，WBC＜3×109/L应停用）与糖皮质激素合用以减少激素用量或用于维持治疗第62页/共76页来氟米特新型免疫抑制剂，属异恶唑衍生物口服80%被胃肠道吸收，与进食无关主要排泄器官：肾脏（43%）和肝脏（48%）主要副作用：腹痛、腹泻、恶心、口腔溃疡、脱发、皮疹、感染及肝酶上升给药原则：负荷剂量：50～100mg/d×3天维持剂量：20～30mg/d老年人和肾衰竭不需调整剂量定期监测肝功能（治疗初查肝功能，以后每4周测一次）可与糖皮质激素或非甾体类合用第63页/共76页吗替麦考酚酯肌醇单磷酸脱氢酶抑制剂消化系统和血液系统副作用较明显推荐剂量：初始剂量：1.5～2g/d分2～3次口服维持剂量：0.75～1g/d分2～3次口服GFR＜25ml/min，每日剂量不超过2g肝功能不全者不需调整剂量用药第1个月每周监测血常规，随后2个月内每2周监测1次，以后1年内每月1次第64页/共76页第65页/共76页4、LN肾功能衰竭的治疗：血液透析：急、慢性肾功能衰竭SLE活动性表现减轻，皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少

可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关。第66页/共76页肾移植：适用于无活动性病变，终末期肾衰移植肾5年存活率60.4%，10年45.5%血浆置换：适用于弥漫增生型GN(IV型)伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵第67页/共76页狼疮性肾炎的预后第68页/共76页狼疮性肾炎的预后㈠病理学类型与预后的关系