理赔中医疗险条款的解释

理赔中医疗险条款的解释第1页/共37页

医疗险条款解析大连分公司两核部理赔室第2页/共37页3目录一、附加住院安心（185）条款解释二、附加住院医疗（149）条款解释三、99型住院安心（159）条款解释四、99型住院费用（161）条款解释五、责任免除解释第3页/共37页4住院安心（185）条款解释住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括门诊观察室、其他非正式病房或者挂床治疗恶性肿瘤：有转移特性的组织细胞异常增生或恶性白血病和恶性淋巴瘤。不包括：1、第一期何杰金氏病2、慢性淋巴细胞白血病3、原位癌4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌手术：因疾病或意外住院，为治疗疾病，挽救生命而施行的外科手术。不包括：活检、穿刺、照影、等创伤性检查及康复性手术。第4页/共37页5住院安心（185）条款解释一般住院医疗津贴：每次住院绝对免赔3天，本年度最高赔180天。癌症住院医疗津贴：以癌症确诊日为准，本年度最高赔180天住院手术医疗津贴：根据附表3中的手术项目给付手术津贴，全年最高为5000元。第5页/共37页6一般住院医疗津贴住院天数计算：

-依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结-出院日期减去入院日期-住院证明中明确注明住院天数津贴档次：一档:30元，二档：50元，三档：80元一般住院医疗津贴计算方法：住院津贴保险金=（实际住院天数—3）×档次日额第6页/共37页7癌症住院医疗津贴确诊癌症后住院治疗的住院期间经病理组织学检查确诊癌症的通过影象学检查诊断为癌症的(同时提供化疗记录）

癌症住院医疗津贴计算方法：癌症住院津贴=实际住院天数×档次日额癌症日额档次：一档：50元，二档：80元，三档：100元第7页/共37页8住院手术津贴住院手术医疗津贴计算：参照附表3中的条目其他情况：新技术替代了附表3中所列手术的被保险人施行之手术不在附表3所列项目中被保人施行的手术在列表3中可找到相近项目参照可参考手术费用第8页/共37页9住院手术津贴不给付手术津贴的常见情形：痔疮，肛周脓肿，肛裂手术扁桃体切除咽喉息肉皮肤表面粉瘤，血管瘤包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）第9页/共37页10住院安心案例被保险人张某因左乳腺肿物于2010年6月5日在大连中心医院住院，于6月8日行左乳腺癌根治手术，于6月30日出院。计算本次理赔金：（保住院安心1份3档）一般住院医疗津贴：80元*（25天-3天）=1760元癌症津贴：23天*100元=2300元手术津贴：手术等级6级：2500元合计赔付：1760+2300+2500=6560元第10页/共37页11住院医疗（149）条款解释等待期：被保险人因疾病出险，有三十天等待期，因意外伤害事故出险，没有等待期理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、手术费不予支付：第三者造成伤害而引起的治疗费用已经由对方支付的第11页/共37页12149险各项保额住院费（床位费）20元*45天=900元（一档）40元*45天=1800元（二档）医疗杂项费：2000元（一档）、5000元（二档）手术费：1500元（一档)、3000(二档）注：全年可住院天数45天全年保额是4400元（一档)、9800元（二档）注：以实际支出的合理的医疗费用按90%分项给付，最高到单项限额第12页/共37页13149险理赔案例被保险人许某，因急性胆囊炎于2011年3月2日-3月18日于大连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是4590元。其中床位费：352元，手术费1890元，杂项费2348元，无医保报销。公司可以赔付：（保1档医疗）合计给付：3816.8元1、床位费：352*90%=316.8元2、手术费：1890*90%=1701元（实际给付1500元）3、杂项费：2348*90%=2113.2元（实际给付2000元）

第13页/共37页14责任分基本部分和可选部分基本部分给付日额包括：一般住院日额保险金（全年最高给付365天）癌症住院日额保险金（全年最高给付180天）可选部分报销合理医疗费包括：器官移植保险金手术医疗保险金手术医疗保险金：涉及附表3中手术项目为择期手术器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓99型住院安心（159）条款解释第14页/共37页15一般住院日额保险金

住院天数计算-住院结算单或费用清单-出院日期减去入院日期-住院证明中明确注明住院天数一档：30元，二档：50元，三档：80元因疾病给付：档次日额*（实际住院天数-3天）因意外给付：档次日额*实际住院天数第15页/共37页16癌症住院日额保险金确诊癌症后住院治疗的住院期间经病理组织学检查确诊癌症的通过影象学检查诊断为癌症的癌症住院医疗津贴计算方法：

癌症住院津贴=实际住院天数×档次日额第16页/共37页17器官移植保险金实行器官移植手术（心脏、肝、肺、肾、骨髓）实际支出的合理必要的移植费用全年以约定保额为限

一档：50000元二档：60000元三档：70000元第17页/共37页18实行非器官移植手术（择期手术见附表3）实际支出的合理必要的手术费80%给付，择期手术50%给付（3年后进入保证续保80%)年度累计以约定保额为限一档：5000元二档：6000元三档：7000元手术费用：手术室、麻醉、监测、材料、术中用药、设备费手术医疗保险金第18页/共37页19择期手术保险金概念择期手术见附表3各项责任50%给付连续投保三年后，不受该项目限制3年后进入保证续保80%第19页/共37页2099安心保险案例被保险人余某于2001年投保99安心一份三档，因白内障于2010年11月2日—23日于大连医科大学附属一院住院治疗，并行白内障切除手术，发生手术费用4360元，提供相关发票清单原件。公司给付如下：一般住院日额：80元*（21天-3天）=1440元手术医疗保险金：4360*80%=3488元合计给付保险金：1440+3488=4928元第20页/共37页2199型住院费用（161）条款解释非器官移植住院责任：每次住院的合理费用80%器官移植住院责任：每次住院合理费用的80%择期手术：每次住院合理费用的50%（3年后进入保证续保80%）每次：因相同原因住院，前次出院与后次入院之间时间间隔不超过30天，视为一次住院。第21页/共37页22分项给付：床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查费、救护车费、手术费按照一档：分别为：30元、60元、500元、100元、500元、1500元、30元、1500元。注：限额内支付80%，超限额最高给付到限额每次床位费最高给付90天非器官移植住院责任第22页/共37页23器官移植：心脏、肝、肺、肾、骨髓移植住院费用总额合理部分80%给付，超限额最高给付到限额一档：30000元二档：50000元器官移植住院责任第23页/共37页24择期手术保险金概念择期手术见附表3中手术项目各项责任50%给付连续投保三年后，不受该项目限制，按照80%给付第24页/共37页2599费用理赔案例被保险人刘某于2003年在公司投保99费用一档一份。因子宫肌瘤于2011年4月10日-4月27日住院于大连妇产医院，行子宫肌瘤切除手术。发生医疗费用合计是6895元。其中床位费360元，治疗费1100元，检查费680元，药费2100元、特殊检查费460元，护理费264元，手术费1931元。公司理算如下：床位费：360*80%=288元第25页/共37页2699费用理赔案例药品费：2100元/17天=123.5元。超过每日平均药费60元，实际给付：60元*17天=1020元治疗费：1100元*80%=880元，超过500元，实际给付500元护理费：264元*80%=211元，超过100元，实际给付100元检查费：680元*80%=544元，超过500元，实际给付500元特殊检查费：460元*80%=368元手术费：1931元*80%=1544元，超过1500元，实际给付1500元合计本案给付：4276元。第26页/共37页27责任免除-1被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤-如当事人尚生存，依据法院的判决；-如已死亡，根据公安机关的侦查结论-拒捕：对公安机关的抓捕行动采取积极逃避或暴力反抗-自杀或故意自伤：以作为或不作为的形式结束自己的生命或伤害自己的身体-无民事行为能力人一般不以自杀或故意自伤论注：保险事故的发生与被保人故意犯罪、拒捕、自杀、故意自伤等行为必须有直接的因果关系

第27页/共37页28责任免除-2被保险人殴斗、酗酒，服用、吸食或注射毒品的认定-殴斗：以司法部门出具的材料为准（3人以上）-酗酒：以事故处理部门出具的材料为判断依据-服用、吸食或注射毒品：通过尸检或公安机关认定第28页/共37页29被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具-酒后驾驶的认定，可由法医鉴定获得-无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具的认定，可去车辆管理部门或交通管理部门调查有关证件的合法性、有效性-无照驾驶包括无驾驶执照或无驾驶车辆类型所特定的执照-酒后驾驶：20MG/100ML醉酒驾驶：80MG/100ML责任免除-3第29页/共37页30责任免除-4被保险人怀孕、流产或分娩-怀孕、分娩属正常生理现象，应属责任免除-因怀孕、分娩过程中引发的病理现象不在本责任免除范围，如：异位妊娠（宫外孕）:可以赔付-怀孕、分娩期间伴随其他疾病的，对其伴随疾病的治疗可作正常给付，如：妊娠合并阑尾炎、妊娠合并肝炎等第30页/共37页31责任免除-5精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或治疗-专指“精神分裂症”和狭义上的“+++精神病”，其他“精神障碍”不应属于除外范围（149条款、108条款，如果住在精神病医院不赔）-精神疾患可理解成广义精神病范畴（161条款）矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用-意外伤害事故引起矫形、整容手术属于保险责任，如烧伤的植皮-疾病引起的矫形、整容手术则不属于保险责任-康复性治疗，不属于保险责任第31页/共37页32责任免除-6从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动-仅包括经常参加的体育运动-对于在旅游、度假中偶尔参与者，应承担保险责任。

第32页/共37页33性病：属WHO列明的“性传播疾病”的范畴，包括淋病、梅毒、软下疳、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋、非淋菌性尿道炎等经典性病以及细菌性阴道炎、性病性盆腔炎、阴虱、疥疮、传染性软疣、阴道滴虫等新一代疾病；处理时，不做扩大理解；责任免除-7第33页/共37页34责任免除-8先天性或遗传性疾病：按《国际疾病分类》属于此类疾病者本合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续保除外）-保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断-保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况第