梁远红-起搏器植入技术

植入起搏器准备手术室有X线透视基本外科技能、电生理知识、影像解剖知识

病人准备常规检查：B超、生化、血常规停用ASPIRINE5-7天、WARFARINE1-3天

设备与条件第一页，共51页。第一页，共51页。起搏器植入过程局部麻醉、静脉穿刺制作囊袋、经静脉放置起搏导线，并测试植入起搏器，固定、缝合第二页，共51页。第二页，共51页。内容提要导线植入途径心室导线植入心房导线植入评价导线到位的方法第三页，共51页。第三页，共51页。

锁骨下静脉穿刺第四页，共51页。第四页，共51页。植入途径选择锁骨下静脉穿刺或头静脉切开从而进行手术从胸部哪一侧进入完全取决于患者情况从右边途径进行手术需要经过两个弯曲；从左边途径只需经过一个弯曲左侧右侧第五页，共51页。第五页，共51页。锁骨下静脉穿刺Fake法M、T、L分别为锁骨的内缘、中内1/3交界点、外缘Sa点为胸骨角中点，E点为Sa-Cp连线的中外1/3的交界点，Cp点为喙突E点为进针点，ET连线为进针方向

锁骨下静脉穿刺Fake法示意图

第六页，共51页。第六页，共51页。锁骨下静脉穿刺Fake法太靠内侧---难进针,压迫电极太靠外侧---易穿动脉第七页，共51页。第七页，共51页。锁骨下静脉穿刺

颈静脉切迹和肩峰是定位参考点从锁骨肩峰向颈静脉切迹的2/3交界处是锁骨下穿刺的最佳部位锁骨和第一肋骨之间应该有充足的空间允许扩张管进入，只有这样才可以让穿刺针在锁骨下有充足自由的空间调整穿刺方向第八页，共51页。第八页，共51页。锁骨下静脉穿刺的方向

穿刺方向很重要，一定要和锁骨平行选择锁骨下静脉穿刺需冒锁骨下挤压的风险，因为在锁骨和第一肋骨间必须要有充足的空间能让导线通过第九页，共51页。第九页，共51页。锁骨下静脉穿刺的方向

如果穿刺针的方向太高，导引钢丝就容易进入颈内静脉进行透视可以帮助我们找到导引钢丝正确的方向在扩张管和鞘管插入之前我们必须透视下确认导引钢丝的正确位置第十页，共51页。第十页，共51页。锁骨下静脉穿刺经锁骨下静脉穿刺进行手术的途径相对更直接但实际操作时，老年患者的锁骨下静脉往往有些弯曲第十一页，共51页。第十一页，共51页。经穿刺针置入指引导丝

穿刺针在皮肤上只开了一个很小的口子，能让穿刺鞘进入，避免了在长时间的操作过程中损伤太多皮肤，同时避免感染的发生当第一根导线放入后，穿刺鞘再次引导第二根导线的植入第十二页，共51页。第十二页，共51页。导引钢丝进入右心系统

扩张管、鞘管进入前需透视，确认导丝是否进入右心系统第十三页，共51页。第十三页，共51页。锁骨下静脉穿刺常见问题1、穿刺不成功

---定位准确？多数太靠内侧

---进针方向？与锁骨成角如何？

---血管弯曲？走向变异？

---多次穿刺—血肿压迫？处理：换经验丰富术者；对侧穿刺；头臂静脉切开第十四页，共51页。第十四页，共51页。锁骨下静脉穿刺常见问题2、进导丝困难、进入颈内静脉

---回血不顺—针可能在血管边沿处理：调整进针深度，或重新穿刺

---血管弯曲？处理：血管造影—钢丝顺弯曲进入血管

---进入颈内静脉

处理：调整针尖方向第十五页，共51页。第十五页，共51页。锁骨下静脉穿刺常见问题3、锁骨下静脉挤压综合症锁骨和第一肋骨之间过于狭窄，导致导线在锁骨下和第一肋骨之间通过时严重受压，使导线弯曲、磨损，金属传导性能减弱，严重者甚至导线断裂第十六页，共51页。第十六页，共51页。锁骨下静脉挤压锁骨第一肋骨

处理：

锁骨与第一肋骨间必须留有充足的空间—靠外穿刺尽量让穿刺针平滑地穿刺进入第十七页，共51页。第十七页，共51页。锁骨下静脉挤压

如图所示，箭头所指的就是通常手臂活动时锁骨下受压的导线第十八页，共51页。第十八页，共51页。锁骨下静脉穿刺常见并发症1、误穿动脉原因：穿刺点可能太靠外处理：压迫、重定穿刺点、调整穿刺方向千万不能进扩张管2、气胸、血气胸原因：针方向与胸壁成角过大，进针过深，反复多次穿刺处理：少量—不必胸穿大量/伴血胸—引流

第十九页，共51页。第十九页，共51页。左侧头静脉切开

头静脉的位置一般位于胸大肌和三角肌的沟内，是腋静脉的延续头静脉从头侧进入锁骨下静脉第二十页，共51页。第二十页，共51页。脚锁骨左侧头静脉切开锁骨头第二十一页，共51页。第二十一页，共51页。心室导线植入第二十二页，共51页。第二十二页，共51页。植入心室导线

当心室导线进入心室，跨过三尖瓣时显示了一种良好的弯曲在透视下导线随着瓣膜的运动一起运动第二十三页，共51页。第二十三页，共51页。1

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将指引钢丝弯成90º将弯曲成型的心室导线置于三尖瓣口的方向然后将心室导线循指引钢丝滑入到心室将心室导线正确地植入到右室心尖部植入心室导线的方法第二十四页，共51页。第二十四页，共51页。植入心室导线的方法

提示导线进入右心室：---出现室早、短阵性室速---可见三尖瓣环曲线导线进入右心室后,换用直纲丝,调整电极前端的位置接上心内电图:可见ST段抬高;测电极参数第二十五页，共51页。第二十五页，共51页。植入心室导线常见问题1、心室导线受阻于心房梳状肌

处理：轻轻推送、后撤导线第二十六页，共51页。第二十六页，共51页。植入心室导线常见问题2、心室导线受阻于三尖瓣、腱索第二十七页，共51页。第二十七页，共51页。植入心室导线常见问题原因：当倒叉状导线沿着自身中轴旋转时，倒叉状电极头很容易和腱索缠绕处理：---轻柔、精细地操纵使得导线顶端能从瓣膜上释放出来---再次轻柔地回撤，然后设法将导线跨过瓣膜第二十八页，共51页。第二十八页，共51页。植入心室导线常见问题3、导线不能经瓣环进入右室原因1：心房内弯曲成圈处理：将钢丝重新塑型原因2：导线进入冠状静脉窦处理：旋转导丝，改变方向；撤少许纲丝，反复推送导线第二十九页，共51页。第二十九页，共51页。

左图示心室导线在三尖瓣上的弯曲消失在跨瓣时的弯曲也消失该导线通过冠状窦进入了心中静脉植入心室导线常见问题第三十页，共51页。第三十页，共51页。左前斜400

导线进入冠状静脉中段植入心室导线常见问题第三十一页，共51页。第三十一页，共51页。植入心室导线常见问题4、阈值过高、腔内电图：ST段不抬高原因：导线前端可能卡在乳头肌内或在冠状静脉窦内/心中静脉处理：重新放置5、电极阻抗过高原因：电极未到位—重新放置测量方法不正确—检查连接线接触不良？断线？连线阴阳极接错?第三十二页，共51页。第三十二页，共51页。评价导线到位的方法腔内电图（损伤电流）参数测试（P/R波感知、起搏阈值、起搏阻抗）影像评价（AP、LL位）第三十三页，共51页。第三十三页，共51页。心房、心室腔内电图（损伤电流）第三十四页，共51页。第三十四页，共51页。心房导线植入第三十五页，共51页。第三十五页，共51页。右心耳

心房导线放置在右心耳，此为典型的心房导线放置部位J型的翼状导线往往放置于该部位第三十六页，共51页。第三十六页，共51页。右心房上腔静脉上腔静脉右室静脉成分附属物前庭

右心房分为腔静脉窦、右心耳和由光滑心内膜组成的心房前庭心房导线通常放置于右心耳，紧密贴靠在梳状肌上梳状肌第三十七页，共51页。第三十七页，共51页。植入心房导线

导线经钢丝支持下自上腔静脉进入心房，回撤钢丝，再次前送，导线的顶端将会自动到达右心耳后前位观察导线呈典型的左右往返摆动时，说明导线已到了右心耳第三十八页，共51页。第三十八页，共51页。心房导线固定于右心耳5

心房导线进入右心耳的通道比我们通常估计的稍微低一点大约5点钟的位置允许导线进入右心耳当典型的往返摆动被观察到时，导线已被植入正确位置测定电极参数第三十九页，共51页。第三十九页，共51页。

这是一位起搏器植入五年后死亡患者的心脏心房导线顶端为翼状结构，翼状倒叉充分保证了导线和心内膜的紧密接触心房导线固定于右心耳第四十页，共51页。第四十页，共51页。植入心房导线常见问题

1、电极不能进入心房

----电极前端过于直硬,进鞘过深

----鞘管直径过小2、电极植入不成功

----释放电极位置、方向？

----心房过度扩大？心肌病变?改用螺旋电极

----？？3、参数不理想

----重新放置第四十一页，共51页。第四十一页，共51页。植入心房导线常见问题4、电极脱位

---做深呼吸、咳嗽—观察电极稳定性

---固定时不能牵引电极第四十二页，共51页。第四十二页，共51页。心房、心室导线最终位置

当心房和心室导线被植入到最终的位置后，要求患者深呼吸，检查导线的张力和导线与心内膜接触的紧密度第四十三页，共51页。第四十三页，共51页。参数测试安全范围心房

P波：2mv

起搏阈值：1.5

起搏阻抗：300~1000心室

R波：5mv

起搏阈值：1.0

起搏阻抗：300~1000第四十四页，共51页。第四十四页，共51页。影像的评价第四十五页，共51页。第四十五页，共51页。缝合固定电极

用可溶性缝线将导线固定轻柔地拉动导线，检查连接的情况第四十六页，共51页。第四十六页，共51页。缝合固定电极

当导线植入并正确地固定后，再确认导线的完整径路下图中，我们可以看见导线的缝合过于紧密，过于紧密的连接将会导致绝缘层损坏