浅谈脓毒血症医疗护理

浅谈脓毒血症护理浅谈脓毒血症医疗护理第1页1.定义2.疾病分类3.发病原因4.发病机制5.症状体征6.疾病诊疗7.治疗8.护理9.疾病预后10.疾病预防主要内容浅谈脓毒血症医疗护理第2页脓毒症定义:

化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并经过血流扩散至宿主体其它组织或器官，产生新化脓性病灶.是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功效损害复杂临床综合症。伴有急性-器官功效障碍脓毒症(严重脓毒症)是ICU病房病人死亡第一大原因。尽管对其治疗给予巨大投资，严重脓毒症死亡率还是呈上升趋势。定义浅谈脓毒血症医疗护理第3页据数据统计每年有13万欧洲人死于此症，地球上天天大约有1400人死于此症，死亡率已经从过去28%上升到如今50%。因为不少患者死亡原因归因于肺癌和肺部感染并发症，而不是sepsis,所以真实数字可能要比再高出50%还多。浅谈脓毒血症医疗护理第4页分类脓毒症(sepsis)严重脓毒症（severesepsis）：是指脓毒症伴有器官功效障碍综合征和（或）循环衰竭脓毒性休克(septicshock)

：是指严重脓毒症给予足量液体复苏后依然伴有没有法纠正连续性低血压，也被认为是严重脓毒症一个特殊类型脓浅谈脓毒血症医疗护理第5页感染经过浅谈脓毒血症医疗护理第6页发病原因脓毒症能够由任何部位感染引发，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包含细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非全部脓毒症患者都有引发感染病原微生物阳性血培养结果，仅约45%脓毒性休克患者可取得阳性血培养结果。浅谈脓毒血症医疗护理第7页脓毒症经常发生在有严重疾病患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于有慢性疾病患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。发病原因浅谈脓毒血症医疗护理第8页发病机制脓毒症根本发病机制还未明了，但和以下几方面相关细菌内毒素炎症介质免疫功效紊乱肠道细菌/内毒素移位凝血功效紊乱基因多态性浅谈脓毒血症医疗护理第9页症状体征脓血症易发生在全身情况较差时主要症状为反覆发作寒战，继以发烧，热呈弛张型，贫血显著。病程呈亚急性或慢性。皮下、肌内转移性脓肿因压痛不著，需经常检验始能及时发觉，内脏转移性脓肿则可出现对应症状。浅谈脓毒血症医疗护理第10页疾病诊疗1、当前临床上诊疗成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标:

（1）全身情况：发烧（>38.3℃）或低体温（<36℃）；心率增快（>90次/分）或>年纪正常值之上2标准差；呼吸增快（>30次/分）；意识改变；显著水肿或液体正平衡>20ml/kg，连续时间超出24h；高血糖症（血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病史。

浅谈脓毒血症医疗护理第11页（2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L或白细胞降低（<4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。浅谈脓毒血症医疗护理第12页疾病诊疗（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg或成人收缩压下降>40mmHg，或低于年纪正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%；心脏指数（CI）>3.5L/min/m2。浅谈脓毒血症医疗护理第13页（4）器官功效障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功效异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板降低（<100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。（5）组织灌注参数:高乳酸血症（>3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。疾病诊疗浅谈脓毒血症医疗护理第14页2、严重脓毒症:

合并出现器官功效障碍表现脓毒症。疾病诊疗浅谈脓毒血症医疗护理第15页疾病诊疗3、脓毒性休克:其它原因不可解释，以低血压为特征急性循环衰竭状态，是严重脓毒症一个特殊类型。包含：（1）收缩压<90mmHg或收缩压较原基础值降低>40mmHg最少1h，或依赖输液及药品维持血压，平均动脉压<60mmHg；（2）毛细血管再充盈时间>2s；（3）四肢厥冷或皮肤花斑；（4）高乳酸血症；（5）尿量降低。浅谈脓毒血症医疗护理第16页集束化治疗与护理浅谈脓毒血症医疗护理第17页一.初始6h集束化及早期目标导向治疗第一步：1小时内紧急开启或完成程序

项目1.

通气V

（ventilation）

①开通气道

②吸氧

③必要时机械通气

浅谈脓毒血症医疗护理第18页

第一步：1小时内紧急开启或完成2.

输液

I

（infusion）

①开通第一根周围静脉②先取血培养标本，后取血化验6项：血常规、生化、乳酸，凝血、CRP、PCT

③后接输液（NS500ml）

3.

抗生素A

（antibiotic）①开通第二根周围静脉②先取血培养标本2③后予重症感染经验性抗生素—高效广谱抗生素/NS500ml治疗浅谈脓毒血症医疗护理第19页第二步：2-6小时内开启和完成4.

置中心静脉导管输液，测

CVP、ScvO2

5.血糖当血糖连续两次>10mmol/L,开始使用胰岛素血糖高值控制在≤10mmol/L,慎防低血糖及血糖值波动太大每1–2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定今后每4小时进行监测

6.血气检验

当血气PH<7.15时加用碳酸氢钠浅谈脓毒血症医疗护理第20页第二步：2-6小时内开启和完成7.

在监测下进行液体复苏测CVP、MAP1次/1h

当低血压和/或血乳酸>4mmol/L时，最少输液30ml/kg，成人6h内约—3000ml或以上,NS或5%GNS为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老年及心功不全者，在亲密观察生命体征及各种检测参数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药品)。当CVP<8mmHg时继续原速输液

当CVP≥8mmHg、MAP≥65mmHg时检测ScvO2>70%达标当CVP≥8mmHg、MAP<65mHg时进入程序8浅谈脓毒血症医疗护理第21页第二步：2-6小时内开启和完成8.血管活性药去甲肾上腺素0.03—1.5μg/（kg.min），为首选药品肾上腺素0.2—0.4μg/（kg.min）在必要时加用或替代去甲肾上腺素加压素≤0.03U/min，在必要时加用，较大剂量（超出0.03–0.04U/min）血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其它升压药品后，MAP仍不达标）多巴胺仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓时)提议使用，作为去甲肾上腺素替换药当CVP≥8mmHg、MAP≥65mmHg,而ScvO2<70%时进入程序9浅谈脓毒血症医疗护理第22页9.正性肌力药多巴酚丁胺2-20μg/kg.min，当无效时进入程序10、1110.皮质激素氢化考松200mg/d11.输红细胞当Hb<7g、Hct<30%时输注12.质子泵制酸剂

奥美拉唑、潘托拉唑.第二步：2-6小时内开启和完成浅谈脓毒血症医疗护理第23页ICU6小时阶段性小结及后续处理结果后续处理达标注意只是休克治疗基本达标,注意随时可能病情重复感染抗生素继续进行脏器功效监测及维护内环境监测及维护平衡继续进行，液体入量可降阶梯（分2-3级，每级减半，时间酌情，可重复调整），逐步进入生理维持量。血管活性药逐步减停(去甲肾每5-10分钟减0.2-0.4μg/（kg.h)至MAP降低至65-75mmHg阈值好转继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理浅谈脓毒血症医疗护理第24页

MODS多在发病48-72h出现,机体发生MODS常累及脑、肺、胃肠、肾、肝等。ALI时PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（IAH）。AKI则表现为肌酐水平上升及尿量降低。该阶段对液体过负荷可作为评价病情程度生物标志物（biomarker）。

二.发病48-72h浅谈脓毒血症医疗护理第25页二.发病48-72h●感染怎样？注意有没有外科情况及是否需要紧急外科会诊及处理抗生素依据临床疗效及病原学发觉、药敏汇报加以调整提升机体免疫力（营养支持、细胞及体液免疫支持）●脏器（脑、心、肺、肝、肾、胃肠及凝血）功效及维护怎样？●内环境平衡怎样？尤其是水平衡浅谈脓毒血症医疗护理第26页二.发病48-72h液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加不超出基线10%（限制在隐性水肿范围内），此时可经过EVLWI（血管外肺水指数）来评价液体治疗反应性，即把患者住ICU期间EVLWI最大下降值大于2ml/kg患者视为对限制性输液有反应者。

本阶段液体平衡应到达出入平衡。浅谈脓毒血症医疗护理第27页三.发病72h之后总体通透性增加综合症

普通发生在发病72h之后。休克发生72h是至关主要转折点，假如经治疗72小时仍连续存在SIRS及CLI上升，器官损伤深入加重，休克未到达逆转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS）,表现为脑水肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征（ACS）、ARF等。此时假如能使液体得到有效去除，病情仍可好转，患者存活，不然休克无法逆转，患者死亡。本阶段液体补充对机体是有害，全部液体治疗策略为晚期目标导向性液体去除，其治疗目标是发病一周最少连续2d到达液体负衡。

本阶段液体平衡目标是液体负衡。

病人治疗在上述常规框架下，尽可能地做到最靠近病人实际个体化治疗。浅谈脓毒血症医疗护理第28页1、病情监护2、肺部护理3、管道护理4、口腔及会阴护理5、压疮护理6、心理护理、心理护理护理浅谈脓毒血症医疗护理第29页护理1、病情监护脓毒血症患者病情危重，病情改变快，严密观察病情改变、亲密观察生命体征，如血压、血氧饱和度、心率等改变，及时关注送检生化、血气分析、凝血功效检测汇报，及时汇报医生，方便医生及时调整改疗方案。到达医护协调配合治疗患者。浅谈脓毒血症医疗护理第30页2、肺部护理患者常伴有肺部感染。在抗炎补液等药品治疗同时进行雾化吸入，及翻身拍背或利用排痰机使痰液排出，气管插管及气管切开患者，定时吸痰，并亲密关注有没有痰痂堵塞管道，并及时清理。同时注意观察痰液颜色及量并统计。使用呼吸机患者，定时监测呼吸参数，以及时调查整，良好肺部护理，有利于患者尽早撤用呼吸机。护理浅谈脓毒血症医疗护理第31页护理3、管道护理脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、PICC管、CVP及有创动脉监测管道、漂浮导管等，为确保有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并保持通畅。患者易出现异常烦躁，造成发生浅静脉置管脱出、自行拔除了气管插管，造成严重后果。可使用约束带并遵医嘱使用镇静药品进行预防。浅谈脓毒血症医疗护理第32页护理4、口腔及会阴护理脓毒血症患者口腔及会阴皮肤黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清洁。清洗皮肤时水温40℃为宜，也可用新洁尔灭清洗，保持衣物整齐；勤翻身、防止局部长时间受压迫；做好二便护理。浅谈脓毒血症医疗护理第33页护理5、压疮护理患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取以下办法给予治疗及护理。①定时翻身，预防压疮发生，合理控制饮食，促进压疮愈合