危重病人的容量评估及管理

危重病人容量评定及管理皖北煤电总医院SICU王磊危重病人的容量评估及管理第1页危重病患者容量缺乏发烧500ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染危重病人的容量评估及管理第2页危重病患者容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量静脉容量增加危重病人的容量评估及管理第3页为何需要扩容治疗?一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜血流动力学处理办法为:IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注危重病人的容量评估及管理第4页为何需要扩容治疗?原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目标增加前负荷提升心输出量危重病人的容量评估及管理第5页组织灌注不足表现皮肤花斑四肢冰凉毛细血管再充盈时间延长尿量降低意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒危重病人的容量评估及管理第6页为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)危重病人的容量评估及管理第7页对容量状态评定临床表现危重病人的容量评估及管理第8页依据临床表现判断容量状态四肢冰凉(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加紧)代谢性酸中毒低血压尿量降低意识状态恶化容量缺乏更为严重危重病人的容量评估及管理第9页依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注降低浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成百分比)连续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价危重病人的容量评估及管理第10页依据临床表现判断循环状态参数预测正确百分比预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553危重病人的容量评估及管理第11页依据临床表现判断容量状态因心功效衰竭致液体负荷过多引发肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引发肺部湿罗音液体治疗危重病人的容量评估及管理第12页对容量状态评定临床表现中心静脉压(CVP)危重病人的容量评估及管理第13页CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)危重病人的容量评估及管理第14页CVP不能预测扩容反应危重病人的容量评估及管理第15页CVP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147危重病人的容量评估及管理第16页相关CVP说明正常人坐位时CVP<0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗危重病人的容量评估及管理第17页相关CVP说明在运动达最大程度时,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998危重病人的容量评估及管理第18页影响CVP原因血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性危重病人的容量评估及管理第19页心功效曲线心功效曲线反应心输出量与右房压之间关系右房压反应舒张末心肌纤维长度PraQ危重病人的容量评估及管理第20页静脉回流曲线静脉回流曲线反应静脉回流与右房压之间关系右房压反应静脉回流驱动压力梯度下游压力静脉回流动力是体循环充盈压与中心静脉压压力差QPra危重病人的容量评估及管理第21页心功效曲线与静脉回流曲线心输出量: 5L/min右房压: 0mmHg体循环充盈压: 7mmHg危重病人的容量评估及管理第22页正常心功效曲线右房压起点为负值低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不主要PraQ危重病人的容量评估及管理第23页正常静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0横坐标截距为7mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆时针方向(静脉回流阻力升高)PraQ7危重病人的容量评估及管理第24页心功效曲线与静脉回流曲线正常静脉回流曲线与横轴相交于7mmHg与心功效曲线交点为右房压0mmHg,心输出量5L/min曲线斜率反应静脉回流正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms危重病人的容量评估及管理第25页心功效曲线与静脉回流曲线危重病人的容量评估及管理第26页心功效曲线影响原因Pra(mmHg)Q(L/min)交感张力改变应用正性肌力药心肌梗塞其它心脏病变如心肌病或心瓣膜病危重病人的容量评估及管理第27页静脉回流曲线Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血容量增加(输血,液体潴留)血管容量降低(儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,按压腹部)血容量降低(失血,脱水)血管容量增加PmsPms危重病人的容量评估及管理第28页静脉回流阻力影响原因Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)RvrRvr危重病人的容量评估及管理第29页静脉回流曲线与心功效曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功效曲线危重病人的容量评估及管理第30页低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功效正常心输出量低容量低回流功效危重病人的容量评估及管理第31页高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功效正常心输出量高容量高回流功效危重病人的容量评估及管理第32页CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)危重病人的容量评估及管理第33页造成CVP降低原因心功效改进静脉血管阻力增加平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血管容量降低危重病人的容量评估及管理第34页依据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功效衰竭如COPD胸腔内压升高补液?危重病人的容量评估及管理第35页对容量状态评定临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验危重病人的容量评估及管理第36页为何需要快速补液时间(hr)血管内容量危重病人的容量评估及管理第37页容量负荷试验用于血流动力学不稳定患者定量反应输液过程中心血管反应快速纠正液体缺乏防止液体负荷过多风险危重病人的容量评估及管理第38页容量负荷试验–液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭严重程度血清白蛋白水平出血危险性危重病人的容量评估及管理第39页容量负荷试验–输液速度确定一定时间内输液量没有硬性要求使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed;32:858-873危重病人的容量评估及管理第40页容量负荷试验–目标取决于进行容量负荷试验原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?危重病人的容量评估及管理第41页容量负荷试验–安全程度快速输液严重并发症充血性心力衰竭引发肺水肿提醒肺水肿临床指标PAWPCVP危重病人的容量评估及管理第42页容量负荷试验–测定时间间隔10min连续监测医生vs.监护仪判别一些波动指标改变(房颤)及时发觉不良反应危重病人的容量评估及管理第43页容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定CVP5mmHg停顿快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定PAWP7mmHg停顿快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132危重病人的容量评估及管理第44页容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule危重病人的容量评估及管理第45页CVP对容量负荷试验反应血管内容量CVP(mmHg)<2mmHg>5mmHg危重病人的容量评估及管理第46页容量负荷试验–停顿快速输液容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度改变指标将逐步恢复至原有水平CVP降低HR加紧BP下降…危重病人的容量评估及管理第47页CVP对容量负荷试验反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多危重病人的容量评估及管理第48页容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功快速补液危重病人的容量评估及管理第49页容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功快速补液危重病人的容量评估及管理第50页若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认判断标准危重病人的容量评估及管理第51页若能够测定心输出量…应该以心输出量改变为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提升血压不是根本目标血流优于血压危重病人的容量评估及管理第52页容量负荷试验目标平均动脉压心率心输出量安全程度充盈压危重病人的容量评估及管理第53页容量负荷试验–优点定量客观指标替换了主观判断Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt容量缺乏得到更加快纠正降低容量负荷过多危险