抗菌药物临床应用原则和管理专家讲座

抗菌药物临床应用

标准与管理成城市东区医院药剂科李进抗菌药物临床应用原则和管理第1页本计座主要内容一、抗菌药品临床应用基本标准二、抗菌药品临床应用管理主要资料起源一、抗菌药品临床应用指导标准（一、二部分）二、各级抗菌药品整改方案三、我院抗菌药品使用现实状况抗菌药物临床应用原则和管理第2页抗感染药品分类抗感染药物抗菌药物抗生素β－内酰胺类1、青霉素类*2、头孢菌素类*3、其它β－内酰胺类*

4、氨基糖苷类

5、四环素类

6、酰胺醇类（氯霉素类）

7、大环内酯类*

8、林可霉素类

9、其它合成抗菌药

1、磺胺类

2、、硝基呋喃类

3、、硝基咪唑类*

4、（氟）喹诺酮类*

5、其它抗真菌药抗结核病药抗麻风病药抗病毒药抗寄生虫病药品抗肿瘤抗生素？药品品种数指标是按全身给药统计抗菌药物临床应用原则和管理第3页抗菌药品应用范围主要是治疗由细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病。不包含治疗各种病毒感染性疾病和寄生虫病药品。注意：这次抗菌药品整改不包含抗麻风及抗结核两类抗菌药品。抗菌药物临床应用原则和管理第4页我院现有抗菌药品使用现实状况及规化成城市东区医院抗生素分级目录分类序号名称基本药品规格单位最终售价限制级别青霉素类注射剂1注射用苄星青霉素

120万单位/支支6.400非2注射用青霉素钠是80万IU/支支0.580非3注射用哌拉西林是1g/瓶瓶2.900非4注射用美洛西林钠

2g/支支15.700限口服5阿莫西林胶囊是0.25g*50粒/盒粒0.148非6阿莫西林克拉维酸钾片是0.375g*12片/盒盒35.200非头孢菌素类注射剂7注射用头孢唑啉钠（一代）是0.5g/支支1.000非8注射用头孢拉定（一代）

0.5g/支支1.100非9头孢哌酮他唑巴坦钠粉针（三代）

1.0g/支支58.800？10注射用头孢匹胺钠（三代）

1.0g/瓶瓶22.200特11注射用头孢他啶（三代）

1g/支支9.800限12注射用头孢噻肟钠（三代）

1.0g/支支10.700限13注射用头孢米诺钠（五）

1.0g/瓶瓶32.100特口服14头孢克洛干混悬剂（二代）

0.125g*6袋/盒盒11.200非8★头孢拉定胶囊（一代）

0.25g*24粒/盒粒0.258非15头孢克肟胶囊（三代）

50mg*6粒/盒盒10.500限15★头孢克肟胶囊（三代）

0.1g*6粒/盒盒17.900限抗菌药物临床应用原则和管理第5页

其它β—内酰胺类注射剂16注射用氨曲南

1.0g/支支48.500限氨基糖苷类注射剂17庆大霉素注射液是8万IU/支支0.400非18阿米卡星注射液是2ml:0.2g/支支0.350非19硫酸依替米星注射液

1ml:50mg/支支28.200限20硫酸妥布霉素注射液

2ml:80mg(8万u）支1.200限口服17★庆大霉素片

40mg*100片/瓶片0.053非酰胺醇类口服21氯霉素片

0.25g*100片/瓶片0.120限四环素类口服22盐酸美他环素胶囊

0.1g*24粒/盒盒18.800？23多西环素片

0.1g*100片/瓶片0.100非大环内酯类注射剂24注射用阿奇霉素

0.25g/支支8.500限口服25克拉霉素片

0.25g*6片/盒盒5.600限24★阿奇霉素分散片是0.25*6/盒盒6.400限24★阿奇霉素干混悬剂是0.1g*6袋/盒盒6.100限26罗红霉素胶囊

150mg*6粒/盒盒2.900非糖肽类注射剂27注射用盐酸万古霉素

50万单位/支支105.000特林可胺类口服28林可霉素注射液

0.6g:2ml/支支0.520非29克林霉素磷酸酯注射液是2ml:0.3g/支支6.700非29★盐酸克林霉素胶囊是0.15g*10粒/盒盒2.300非抗菌药物临床应用原则和管理第6页喹诺酮类注射剂30加替沙星注射液

0.2g:100ml/瓶瓶23.700特31左氧氟沙星注射液是100ml:0.2g/瓶瓶11.100限32甲磺酸帕珠沙星注射液

100ml:0.3g/瓶瓶48.900特口服33诺氟沙星胶囊是0.1g*12粒/板粒0.065非30★加替沙星片

0.2g*12片/盒盒19.000特34司帕沙星片（五）

0.1g*8片/盒盒27.600特31★左氧氟沙星片是0.1g*12片/盒盒5.000限硝基呋喃类口服35呋喃唑酮片

0.1g*1000片片0.019非36呋喃妥因肠溶片是50mg*100片片0.033非硝基咪唑类注射剂37甲硝唑注射液是0.5g:100ml/塑瓶瓶2.400非38替硝唑氯化钠注射液

100ml:0.4g/瓶瓶7.100非39奥硝唑注射液

100ml:0.5g/瓶瓶34.200限口服37★甲硝唑片是0.2g*100片/瓶片0.039非38★替硝唑片

0.5g*8片/盒盒2.600非39★奥硝唑胶囊

250mg*12粒/盒盒14.100限磺胺类口服40复方磺胺甲噁唑片是0.48g*100片/瓶片0.127非抗真菌药注射剂41氟康唑氯化钠注射液

0.2g:100ml/瓶瓶12.900非口服42伊曲康唑胶囊

100mg*7粒/盒盒34.100限41★氟康唑胶囊是50mg*6粒/盒粒1.680非43制霉素片是50万U*100片/瓶片0.210非抗菌药物临床应用原则和管理第7页抗菌药品临床应用基本标准

（重点）治疗性应用基本标准预防性应用基本标准在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准抗菌药物临床应用原则和管理第8页抗菌药品治疗性应用基本标准

一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品（处理用不用问题[本院现实状况]）依据：1、患者症状与体征；2、试验室常规检验结果；3、微生物病原检验由：细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫感染疾病。（住院患者抗菌药品使用率≤60%、门诊处方≤20%[处方评价])抗菌药物临床应用原则和管理第9页

二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品：（处理用什么问题【按照细菌选择抗菌药品】）

依据：

1、病原种类

2、细菌药品敏感试验结果而定。（敏感与耐药）

应注意问题：

1、住院部送检率要求到达30%以上。

2、住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取对应标本，马上送细菌培养，以尽早明确病原菌及药敏结果。

3、门诊病人能够依据需要开展药敏工作（未做硬性要求）。抗菌药物临床应用原则和管理第10页4、定时公布细菌耐药信息⑴主要目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应及时将预警信息通报本院医务人员。⑵主要目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应慎重经验用药。⑶主要目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应参考药敏试验结果选取。⑷主要目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应暂停该类药品抗菌药品临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

抗菌药物临床应用原则和管理第11页5、一、二线（宜选、可选）抗菌药品使用应按梯次进行。用二线抗菌药品一定要有依据。

6、医师必须依据资质不一样，开据对应抗菌药品。（医师分级、药品分级）。紧急情况下，可越级使用，但仅限一天量。抗菌药物临床应用原则和管理第12页三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择药品（也是处理用什么问题【从药品特征选择】）

考虑两个方面问题：1、药效学:抗菌谱和抗菌活性;2、人体药代动力学：吸收、分布、代谢、排出过程抗菌药物临床应用原则和管理第13页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订（处理何时用、怎么用、用多久问题）：

依据：病原菌、感染部位、感染严重程度、患者生理、病理情况制订抗菌药品治疗方案。治疗方案内容：品种选择、剂量、给药次数、给药路径、疗程及联适用药。抗菌药物临床应用原则和管理第14页应注意问题：1、给药剂量：⑴按各抗菌药品治疗剂量范围给药；⑵治疗重症感染和抗菌药品不宜到达部位感染，剂量宜较大（高限）。⑶治疗单纯性下尿路感染时，因为多数药品尿药浓度远高于血药浓度，所以应用较小剂量（低限）抗菌药物临床应用原则和管理第15页2、给药路径：⑴轻症－－口服（吸收完全）⑵重症－－初始静脉（以确保药效），病情好转能口服应尽早口服。⑶抗菌药品局部应用宜尽可能防止（P3)3、给药次数药代动力学和药效学相结合标准给药。半衰期短者一日屡次（如青霉素类、头孢类、红霉素、克林霉素等）；有抗菌药品半衰期较长，如喹诺酮类、氨基糖苷类可一日给药一次（重症除外）应注意问题：⑴给药时间间隔大致以药品半衰期长短来决定（住院患者应尽可能照此执行）。{产生耐药性一个主要原因}⑵儿童、老年人减量不是降低给药次数，而是降低剂量。抗菌药物临床应用原则和管理第16页五、疗程（用多久）因感染不一样而异，但普通宜用至体温正常、症状消失后72－96小时。特珠情况，妥善处理。有些疾病如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。抗菌药物临床应用原则和管理第17页六、抗菌药品联合应用：标准：1、单一药品可有效治疗感染，不需联适用药。2、联适用药通常采取2种药品联合。3种及3种以上药品联合仅适用个别情况(如结核病）。联适用药应具备指征：1、病原菌还未查明严重感染（包含免疫缺点者严重感染）。2、单一药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染（2种或2种以病原菌感染）。3、单一药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长疗程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染（如结核病、深部真菌病）。5、增加药品协同作用，降低毒性大药品剂量，降低药品副作用。抗菌药物临床应用原则和管理第18页抗菌药品预防性应用基本标准内科及儿科预防用药1、预防一个或二种特定病原菌可能有效；要预防任何细菌，则往往无效。2、预防一段时间内发生感染可能有效，长久预防用药，常不能到达目标。3、患者原发疾病能够治愈或缓解者，预防用药可能有效，反之应尽可能不用或少用。4、通常不宜常规预防应用抗菌药品情况：普通感冒、麻诊、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物临床应用原则和管理第19页外科手术预防用药：目标：预防手术后切口感染，以及清洁－污染或污染手术部位感染及术后可能发生全身性感染基本标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。1、清洁手术（I类切口P4)标准不超出30%手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药品。仅在以下情况下可考虑预防用药：⑴手术时间长、范围大、污染机会增加；⑵手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果（如头颅、心脏、眼内等手术）；⑶异物植入手术；⑷高龄或免疫缺点等高危人群。抗菌药物临床应用原则和管理第20页2、清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术。这类手术需预防用抗菌药品。理由：因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染。3、污染手术：需预防用抗菌药品。手术预防用抗菌药品应注意问题：1、术前已存在细菌感染手术，属抗菌药品治疗性应用，不属预防应用范围。2、接收清洁手术者，在术前0.5-2小时（或麻醉开始时）给药。（纳入自查统计内容）3、手术时间超出3小时，或失血＞1500ml,“可”术中给予第2剂。4、预防用抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术后4小时，总预防用药不超出24小时（纳入自查统计内容），个别情况可延长至48小时。5、手术不超出2小时“清洁”手术，术前一次用药即可。6、预防用抗菌药品选择和给药方法视预防目标而定。抗菌药物临床应用原则和管理第21页抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准

一、肾功效减退患者抗菌药品应用：多数药品是经肾脏排泄，所以肾功效减退患者应用抗菌药品时应掌握以下2个方面问题：1、基本标准：⑴尽可能防止使用肾毒性抗菌药品，确有应用于指征时，必须调整给药方案。⑵依据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选取无肾毒性或肾毒性低抗菌药品。⑶依据患者肾功效减退程度以及抗菌药品在人体内排出路径调整给药剂量及方法。抗菌药物临床应用原则和管理第22页2、抗菌药品选取及给药方案调整：依据抗菌药品体内过程特点及其肾毒性、肾功效减退时抗菌药品选取可从以下3个方面考虑：⑴主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出抗菌药品用于肾功效减退患者，维持原量或剂量略减。⑵虽主要经肾排泄，但药品本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性抗菌药品，肾功效减退者可应用，不过剂量需适当调整。⑶肾毒性抗菌药品防止用于肾功效减退者，如确有指征使用该类药品时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，以到达个体化给药；也可按照肾功效减退程度（以内生肌酐去除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功效。抗菌药物临床应用原则和管理第23页二、肝功效减退患者抗菌药品应用肝脏是药品代射、转换主要器官。因为药品在肝脏代谢过程复杂，不少药品体内过程还未完全说明，所以肝功效减退时抗菌药品选取及剂量调整需要考虑肝功效减退对该类药品体内过程影响程度以及肝功效减退时该类药品及其代谢物发生毒性反应可能性。1、主要由肝脏去除药品，肝功效减退时去除显著降低，但并无毒性反应发生，可正常应用。不过应慎重，必要时减量给药。2、药品主要经肝脏或有相当量经肝脏去除或代谢，肝功效减退时去除降低，并可造成毒性反应发生，此时就防止使用这类药品。3、药品经肝、肾两路径去除，但药品本身毒性不大，严重肝病、或肝肾同时减退者，需减量应用。4、药品主要经肾排泄药品，肝功效减退者不需调整剂量。抗菌药物临床应用原则和管理第24页老年患者抗菌药品应用老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功效相对降低，所以要注意：1、老年人肾功效呈生理性减退，按一役惯用量接收主要经肾排出抗菌药品时，因为排出降低，造成体内积蓄，血药浓度增高，轻易产生不良反应，所以，老年患者，尤其是高龄患者，接收这类抗菌药品时，应按轻度肾功效减退情况给药，可用正常治疗剂量2/3—1/2。2、老年患者宜选取毒性低并俱杀菌作用抗体菌药品，尽可能防止应用毒性大抗菌药品，确有指征应用于时，应给药方案个体化，严密观察下慎用，以到达用药安全、有效。抗菌药物临床应用原则和管理第25页新生儿患者抗菌药品应用（新生儿患者我院极少，略）小儿患者抗菌药品应用1、氨基糖苷类抗生素，因其显著耳、肾毒性，应尽可能防止使用。2、万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选取，并严密观察不良反应、进行血药浓度监测，给药个体化。3、四环素类抗生素可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类药品对骨骼发育可能产生不良影响，防止用于18岁以下未成年人。抗菌药物临床应用原则和管理第26页妊娠期和哺乳期患者抗菌药品应用一、妊娠期患者抗菌药品应用（P6、7）二、哺乳期患者抗菌药品应用（P6、7）哺乳期患者应用于任何抗菌药品，均宜暂停哺乳。抗菌药物临床应用原则和管理第27页抗菌药品临床应用管理卫生部对此要出管理方法一、抗菌药品分级管理1、分级标准：分为三级⑴非限制使用级：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。⑵限制使用级：与非限制使用级抗菌药品相比较，该类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在不足，不宜作为非限制使用级药品使用。⑶特殊使用级：a、含有显著或严重不良反应，不宜随意使用；b、需要加以保护以免细菌过快产生耐药而造成严重不良后果；c、新上市不足5年，其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品；d、价格昂贵。卫生部对此要定制目录（暂未公布），医疗机构能够调高管理级别，但不得降低其管理级别。抗菌药物临床应用原则和管理第28页2、分级管理方法⑴a、预防感染、普通对轻度与局部感染患者首先选取非限制使用级抗菌药品进行治疗；b、严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药品敏感时，可选取限制使用级抗菌药品治疗；c、特殊使用级抗菌药品选取应从严控制。⑵二级以上医院应该对本机构执业医师和药师进行抗菌药品使用知识和规范化管理培训，其它医疗机构执业医师和药师由设区市级卫生行政部门组织相关培训。执业医师经考评合格后取得抗菌药品处方权，药师经考评合格后取得抗菌药品调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格医师经培训考评合格后，方可授予限制使用级抗菌药品处方权。临床使用特殊使用级抗菌药品应该严格掌握指征，并经抗菌药品管理工作组认定会诊人员会诊同意后，由经培训和考评合格后，含有高级专业技术任职资格医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药品。会诊人员资格：由抗菌药品管理工作组负责认定，含有丰富抗菌药品临床应用经验感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务资格医师和抗感染专业临床药师担任。抗菌药物临床应用原则和管理第29页二、各种指标限定（由医院调控不包括医师不列入）门诊抗菌药品处方＜20%住院患者抗菌药品使用＜60%Ι类切口手术预防使用抗菌药品＜30%，并不超出24小时。住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时。接收抗菌药品治疗住院患者微生物检验样本送检率＞30%抗菌药物临床应