甲状腺结节诊治思路

甲状腺结节诊治思路第1页/共50页甲状腺结节诊治思路第2页/共50页尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右甲状腺结节的患病率第3页/共50页

年龄：小儿患病率在0.05~1.8%，随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:2-4

既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年递增，10-15年达高峰检查方法：超声>触诊；尸检：50%（60岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素第4页/共50页甲状腺结节诊断思路

确定颈部包块是否源于甲状腺

确定甲状腺结节的功能状态与性质

了解结节是否恶性病变

第5页/共50页确定颈部包块是否源于甲状腺

触诊B超核素扫描包块穿刺病理学检查

第6页/共50页确定甲状腺结节的功能状态

甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH多数病人甲状腺功能正常功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱第7页/共50页实验室检查临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感TSHFT3,FT4如果异常（10%）核素抗体良性结节排除桥本判断甲亢或甲减程度FNAB

淋巴瘤（占所有甲状腺癌的5%

但可合并桥本）正常几乎所有的甲状腺癌甲功均正常↑↓第8页/共50页了解结节是否恶性病变

病史及症状体征辅助检查血清学检查影像学检查病理细胞学检查试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）第9页/共50页甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节第10页/共50页年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征第11页/共50页血清学指标-甲状腺激素谱

大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌第12页/共50页血清学指标-甲状腺特异性抗体

甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病

其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义第13页/共50页血清学指标-甲状腺球蛋白(TG)

各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发第14页/共50页血清学指标-降钙素有助于早期确诊甲状腺髓样癌不作为常规检查指标第15页/共50页

筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位甲状腺超声检查的意义第16页/共50页缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节癌变征象第17页/共50页甲状腺核素检查第18页/共50页不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)

检查颈部转移甲状腺核素扫描第19页/共50页甲状腺核素检查高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB可以看到结节在胸骨后的部分一般不用于测量结节的大小更倾向于使用I123及I131显像第20页/共50页颈部/胸部平片不常规使用可以看到:

气管移位肺脏转移钙化(提示乳头状癌或者髓样癌)第21页/共50页影像学检查-

CT及磁共振对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值不能确定结节的性质，临床上无须常规使用第22页/共50页其他影像学检查CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检第23页/共50页甲状腺细胞学检查

可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）

第24页/共50页精确性95%特异性92%敏感性83%假阴性5%假阳性0-3%失败率5-15%FNAC第25页/共50页甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值

美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%第26页/共50页甲状腺细针穿刺检查2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理穿刺显示滤泡样增生→核素→高功能→避免手术对于混合性的，实质部分必穿除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性第27页/共50页甲状腺穿刺细胞学

能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿第28页/共50页用生理剂量L-T4(优甲乐100μg/天)可反馈抑制TSH抑制效果：弥漫性＞多结节，多结节＞单结节某些甲状腺癌亦可部分抑制T4抑制试验第29页/共50页甲状腺激素试验性治疗

以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小

13~15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见明显变化对甲状腺结节随访15年，发现53%的病人结节自发缩小，19%不再触及，11.4%经B超检查已经消失，仅13%的结节变大，其中26.3%为甲状腺癌第30页/共50页诊断思路小结诊断三步骤关键是鉴别良性和恶性恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要借助病史、临床表现和一些特殊检查第31页/共50页难题恶性结节中只有很少一部分有上述的表现上述表现也见于很多良性的结节第32页/共50页但是两个或者更多的危险因素高度怀疑活检有助于手术方式的选择第33页/共50页经验之谈临床高度怀疑恶性的→手术，不管FNAB的结果TSH下降→核素扫描→高功能结节→排出恶性无诊断价值的FNAB→重复→50%满意结果如果超声检查发现另外>10mm的结节→FNAB复发的囊肿→FNAB,手术,乙醇注射不推荐甲状腺激素抑制治疗第34页/共50页甲状腺结节的治疗大多数结节的转归并不清楚大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的生长的可能性与结节的大小正相关，与TSH的水平负相关第35页/共50页Four-yearfollow-upofthyroidincidentalomas武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824第36页/共50页基本治疗措施随访观察外科手术酒精介入疗法放射性碘治疗激光凝固治疗高频超声治疗甲状腺激素抑制疗法第37页/共50页甲状腺激素抑制最近的荟萃分析表明将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，虽然50%的病人结节变小抑制TSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加治疗停止后可出现再长抑制与甲状腺囊肿抽吸后的复发无关第38页/共50页手术主要指证：临床或者组织病理怀疑或证实恶性；或者因结节引发症状术前组织病理提示良性，可行一侧切除甲状腺激素替代仅用于术后甲减专业培训的手术者术后甲旁减及喉返神经损伤的可能性均为1%第39页/共50页核素治疗不管有无生化甲亢，核素均可用于功能性的结节妊娠及哺乳妇女禁用一次使用I131以100Gy，75%达到核素扫描及TSH正常，40%甲状腺大小缩小最主要的副作用为甲减，五年内为10%，并随着时间推移增加；与剂量无关，而与TPoAb及结节外组织的摄碘有关大多数结节并不消失而是触诊变硬每年复查甲功→有无甲减发生核素治疗结节一般不再长大，如果长大应行FNAB第40页/共50页经皮乙醇注射对于各种良性结节均有效机制与凝固坏死和小血管栓塞有关之前必备良性细胞学证据、技能和经验副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的风险第41页/共50页经皮乙醇注射平均四次注射可使2/3的高功能结节及3/4的良性有功能结节不伴甲亢的患者恢复TSH及核素检查正常对于良性无功能结节一次注射可使结节体积下降50%，再次注射效果有限对于囊性结节同样十分有效第42页/共50页

对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术多发结节可采用L-T4抑制治疗对高功能腺瘤可采用放射治疗可手术治疗：一侧或一侧大部切除良性甲状腺结节的处理原则第43页/共50页甲状腺囊性病变的处理原则

保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2-4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍复发者可行硬化治疗硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇

(每10ml囊液：1ml硬化剂)第44页/共50页

吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及

PTH等激素分析囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针穿剌确定性质囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗甲状腺囊性病变的处理原则第45页/共50页可疑癌性病变癌性病变手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除手术治疗甲状腺可疑癌性/癌性病变的处理第46页/共50页甲状腺结节诊治流