甲基强的松龙临床应用

甲基强的松龙临床应用第1页/共22页甲基强的松龙的临床应用第2页/共22页

★糖皮质激素作用机制

★甲基强的松龙（MP）冲击疗法

★甲基强的松龙（MP）常规疗法第3页/共22页糖皮质激素（H）作用机制1、基因效应（经典的受体介导的激素作用）

进入激素（磷脂类物质）胞浆内激素受体（GR）结合

细胞膜（H+GR+hsp90)

GR活化与HSP90分离，H+GR复合体→进入细胞核与特异性DNA位点（激素反应性片段）结合→启动基因转录，合成各种蛋白质第4页/共22页第5页/共22页第6页/共22页TFTFGRGRAAAAAAInflammatoryproteininflammatorygeneglucocorticoidTFbindingsiteXYGRanti-inflammatorygeneAAAAAATransrepressionTransactivation细胞膜核膜+-nucleus糖皮质激素耐药的有关机制GCGC受体前代谢酶？MDR1-Pgp170/分子泵？GR亚型、结构、数量、分布？GR分子伴侣？GR转位入核？Signaltransduction？第7页/共22页经典的受体介导激素作用结果包括⑴H激活基因转录：Annexin的家族，内核酶，中性内肽酶和ACE。⑵H抑制基因转录：抑制细胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子（脂皮质素1,磷酸酶A2）。第8页/共22页2、非基因的受体介导效应激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳定效应作用。这种作用快（7.5min）,峰值3h。通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。H.这种快速、特异性非基因作用，其机制可能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负反馈，以及行为效应，心血管效应完成的。第9页/共22页3、非基因的生化效应：激素（MP）溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白→细胞内ATP↓→抑制钙和钠跨膜转运→细胞内游离钙↓导致氧化磷酸化藕联的解离→抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素（MP）成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。第10页/共22页激素的上述三大机制可以产生下列效应：①调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡②抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集③抑制致炎因子产生④抑制抗体的产生和作用⑤降低补体水平第11页/共22页甲基强的松龙（MP）冲击疗法1、适应症①急进性肾小球肾炎（RPGN）Ⅱ型和Ⅲ型②重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转（新月体、ATN），血小板明显减少有出血倾向;心脏受累，心率紊乱或重度左心衰等。③重症ANCA相关性小血管炎;肾功能急剧坏转或咯血等第12页/共22页④难治性肾病综合征（仅适于某些病理类型）：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对它有效的难治性肾病综合征（肾脏病理类型至关重要如膜性肾病等）对激素无效或其预后无益者，尽可能不用MP冲击，避免带来严重的激素副作用⑤肾移植术后及排斥反应⑥重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数>50%第13页/共22页

治疗组：MP（1g/d×3d,第1.3.5月）

改隔日强的松（0.5mg/kg/d×6个月）

对照组：一般治疗

结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年

治疗组肾脏存活率（81%）明显高于对照组（64%，p=0.084).IgA肾病（CR≤1.5mg/dL,尿蛋白质1.0～3.5g/d)(意大利多中心）第14页/共22页2、禁忌症①不能控制的感染②未控制的高血压③活动性消化性溃疡④新近腹部手术⑤精神病第15页/共22页⑥产褥期⑦角膜溃疡、青光眼⑧糖尿病3、方法MP10－15mg/kg/d(500-1000mg)+5%Gs300ml静滴（>1小时）qd×3天，根据病情需要再予以第2-3疗程。往往配合CTX联合冲击。第16页/共22页4、副作用①感染②钠、水潴留、电解质紊乱③精神异常④高血糖⑤胃肠出血或穿孔⑥严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭第17页/共22页▲甲基强的松龙的常规疗法：表1、适应证争议非适应证

原发性肾病肾病综合征慢性肾炎急性肾炎急进性肾小球肾炎隐匿性肾炎继发性肾病狼疮性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病

系统性血管炎（GPS）乙肝相关性肾炎肾淀粉样变多发性骨髓瘤第18页/共22页1、下列患者更适合使用MP静脉疗法：①严重水肿包括胃肠道水肿，强的松不能吸收者②肝功能异常2、MP常规疗法

MP40－80mg/d+5%GS250ml静滴qd

10d-14d后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共8-12周，以后1-2周减原始量10%，至每天10mg为维持量，整个疗程半年-1年。第19页/共22页

3、MP副作用及其防治

①各种感染（细菌，真菌和病毒）特发性腹膜炎,带状疱疹，结核，病毒性肝炎，值得注意②类固醇性糖尿病：可选择应用磺脲类或双胍类（GFR>30ml/min）α-糖酐酶抑制剂③骨质疏松，甚至股骨头无菌缺血性坏死：补充钙剂及密钙息等④胃肠道溃疡或出血：保护胃粘膜，制酸剂，质子泵抑制剂⑤高血压第20页/共22页▲应用于临床的防治措施_____________________________________________________

疾病发展因素治疗对策肾脏细胞成份①糖皮质类激素炎症/硬化相关因子②抗血小板药物/肝素

③

ACEI/ARB肾小球血液动力学④严格控制血压

⑤

ACEI/ARB

⑥低蛋白的饮食