淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结靶区勾画

淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结CTV勾画的建议

整理ppt背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在世界范围内达成了一致。整理ppt整理pptRTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)

分区推荐边界

Ia上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构Ib上界下颌舌骨肌/颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘/内侧面，内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌，皮肤IIa上界C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

IIb上界C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236整理pptRTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区推荐边界

III上界舌骨下缘下界 环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界 胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管

前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘LN前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236整理ppt适用范围然而这个指南仅适用于淋巴结阴性颈部淋巴结引流区CTV的勾画。对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太局限而且需要修改。整理ppt证据遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。Eisbrush.et.al报道了一组从1994-2002年通过适形或调强治疗的135例口咽癌且没有对侧颈部淋巴结转移的病例，通过中位数32个月的随访（6-107月）21例病人（局部区域性）复发，其中4例边缘复发，观察到一些边缘的复发是在颈部淋巴结阳性侧靶区勾画的最上面接近颅底的层面。整理ppt因此，虽然只有很少的数据可提供，但Ⅱ区上部淋巴结浸润，CTV要包括从jugulocarotidvessels到颈静脉孔的脂肪间隙。从解剖学观点上来讲，这个区域属于茎突后间隙的最上层。相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把Ⅳ区和Ⅴb区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。整理pptRetrostyloidspace（茎突后间隙） 上界 颅底下界 舌骨体下缘前界 咽缩肌/咽粘膜下筋膜后界 椎前筋膜/椎前肌（颈长肌、头长肌）外侧界 颈内动脉内缘内侧界 上界颅底（颈静脉窝）下界C1横突下缘前界咽旁间隙后界椎体/颅底外侧界腮腺内侧界RPN的外侧整理pptSupraclavicularfossa（锁骨上窝）上界Ⅳ/Ⅴb的下界下界胸锁关节前界胸乳肌/皮肤/锁骨后界后斜角肌前缘外侧界后斜角肌外缘缘内侧界甲状腺/气管整理ppt淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)ECE的危险性与淋巴结的大小成正比,平均26%的直径小于1cm的，81%直径大于3cm。报道ECE，甚至小淋巴结，细胞典型浸润包膜外1cm范围内。因此，对于那些直径超过3cm的的患者或那些CT或MRI提示肌肉浸润，无论淋巴结的大小，显示出另外的邻近的结构有肿瘤浸润的危险（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctv里。众所周知的肌肉筋膜是肌肉受侵的有力屏障。当筋膜被破坏，肿瘤细胞很容易沿着肌肉纤维的脂肪组织扩散，使整个肌肉有受侵危险。是否整个肌肉将要被包括在CTV里，或者只包括直接，紧邻淋巴结的一部分肌肉，仍旧是个需要讨论的问题。整理ppt颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南建议延伸Ⅱ区的上界包括茎突后间隙直到颅底。建议延伸Ⅳ区和Ⅴb区的下界包括锁骨上窝。整理ppt颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南当包括的淋巴结毗邻肌肉时（如胸锁乳突肌，锥旁肌），而且有明确显示肌肉受侵的放疗适应症：建议把淋巴结邻近的肌肉包括在CTV里，至少包括整个受侵区域和至少在各个方向有1cm的边界。整理ppt颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南当受侵的淋巴结位于2个淋巴结分区的交界时，建议CTV包括这两个淋巴结分区。整理ppt术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。Ⅱ区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数量，推荐延伸Ⅱ区上界到颅底以包括茎突后间隙。Ⅳ区和Ⅴb区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝包在CTV里。整理ppt术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。当病理证实受侵淋巴结位于没有被解剖的区域，建议延伸CTV以包括相邻的区域事实上，这个建议只适用于要考虑术后放疗的p1患者（例如：因为包膜破裂，）。整理ppt如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。这使咽缩肌能够部分保留，咽缩肌的强烈的化学-rt引起的机能障碍是晚期的吞咽困难的主要原因。整理ppt结论足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。有趣的是这个指南的