循证医学概述

循证医学

Evidence-basedmedicineisthepracticeofmakingmedicaldecisionsthroughthejudi-ciousidentification,evaluation,andapp-licationofthemostrelevantinformation.

循证医学是利用最新、最有力科研信息，指导临床医生采取最适宜诊疗方法、最准确预后预计和最安全有效治疗方法来作出医学决议实践活动。循证医学概述1/89临床决议个人临床经验病人治疗专业知识小范围临床研究前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(PRCT)科学证据有普遍意义临床资料个体化!可靠?正确?循证医学概述2/89循证医学证据分析与评价河北医科大学第三医院心血管科肖文良循证医学概述3/89循证医学证据分析应用实例以急性心肌梗死患者入院后采取何种检验和治疗方案进行循证实践过程为例，介绍循证医学证据分析与评价过程。循证医学概述4/89一.诊疗性试验方法分析与评价循证医学概述5/89什么是冠心病?

循证医学概述6/89什么是急性心肌梗死?

循证医学概述7/89病历摘要患者，男性，43岁。主因连续性胸痛伴大汗30min来诊。A型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最高180/100mmHg。T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，心音低钝。循证医学概述8/89初步诊疗（验前概率）心绞痛？心肌梗死？主动脉夹层？肺动脉栓塞？……循证医学概述9/89基本概念验前概率——医生依据症状、体征等预计该患者可能患病概率。循证医学概述10/89疾病诊疗基本依据病因临床表现（症状、体征）特殊检验（化验、病理、影像检验）循证医学概述11/89特殊检验（诊疗性试验）指对疾病进行诊疗试验方法包含全部获取临床信息方法如试验室、病理、影像诊疗等。循证医学概述12/89心肌梗死诊断性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（CK-MB，TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）············循证医学概述13/89诊疗性试验评价标准

(Jaeschke1994)真实性

1.是否用盲法作过独立对比研究？2.该诊疗性试验是否包含了适当病谱？3.诊疗性试验检测结果是否会影响到参考标准应用？4.如将该试验应用于另一组病例是否也含有一样真实性？主要性

5.有没有诊疗和判别诊疗价值？6.敏感性和特异性怎样？实用性

7.该试验是否能在本单位开展？8.应用该试验能否有效提升验前概率？9.应用该试验结果是否有利于我们临床决议？循证医学概述14/89心肌梗死诊疗性试验诊疗方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98循证医学概述15/89心肌梗死诊疗性试验诊疗方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98循证医学概述16/89心肌梗死诊疗性试验诊疗方法敏感度(%)特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98循证医学概述17/89基本概念金标准——国际或国内公认标准，也是当前临床医师公认诊疗疾病最可靠方法，又称“标准诊疗”。循证医学概述18/89诊疗性试验多排螺旋CT（MSCT）循证医学概述19/89诊疗试验敏感性和特异性测定诊疗试验阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（b）阴性(c+d)假阴性（c）真阴性（d）标准诊疗（金标准）阳性（a+c）阴性（b+d）循证医学概述20/89基本概念敏感度（Se）——即实际有病而按该诊疗性试验被正确判断为有病百分比，又称真阳性率。特异度（Sp）——即实际无病而按该诊疗性试验被正确判断为无病百分比，又称真阴性率。阳性预测值(PPV)——指诊疗性试验阳性者不患目标疾病可能性。阴性预测值(NPV)——指诊疗性试验阴性者患目标疾病可能性。循证医学概述21/89诊疗试验“四格表法”诊疗试验阳性(a+b)真阳性（a）假阳性（b）阴性(c+d)假阴性（c）真阴性（d）标准诊疗（金标准）阳性（a+c）阴性（b+d）敏感度(Se)=a/(a+c)特异度(Sp)=d/(b+d)阳性预测值(PPV)=b/(a+b)阴性预测值(NPV)=c/(c+d)循证医学概述22/89

MSCTDiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosis

Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3轻度狭窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狭窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狭窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6循证医学概述23/89MSCT缺点出结果慢。对心律、心率有要求。图像质量受影响原因多。循证医学概述24/89AMI标准诊疗

冠状动脉造影（CAG）LAD95%RCA95%循证医学概述25/89基本概念组合性诊疗标准—多项诊疗性试验组合，填补单一方法敏感性或特异性不足缺点。Timeismuscle

循证医学概述26/89诊疗性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）循证医学概述27/89诊疗性试验心电图（ECG）心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（UCG）冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）循证医学概述28/89

STEMI心电图诊疗定性定位定范围循证医学概述29/89病历摘要心电图窦性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。循证医学概述30/89

心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d循证医学概述31/89

心肌标志物血中出现时间心肌坏死标志物升高达峰消失肌红蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d循证医学概述32/89病历摘要采血时间CKCK-MBTnI发病后40min807.60.042发病后12h1080180.18.265循证医学概述33/89AMI诊疗标准3:2模式

缺血性胸痛心电图演变心肌坏死标志物阳性1+1模式cTnI/T阳性+以下4项中1项①缺血性胸痛②ST段抬高或压低③新出现病理性Q波④冠脉介入治疗术后循证医学概述34/89AMI诊疗标准3:2模式

缺血性胸痛√心电图演变√心肌坏死标志物阳性√1+1模式cTnI/T阳性√+以下4项中1项①缺血性胸痛√②ST段抬高或压低√③新出现病理性Q波④冠脉介入治疗术后循证医学概述35/89初步诊疗心绞痛？心肌梗死？主动脉夹层？肺动脉栓塞？……循证医学概述36/89病历摘要临床诊疗1冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功效Ⅰ级(Killip)2高血压病三级循证医学概述37/89课间休息循证医学概述38/89二.循证医学证据分析与评价循证医学概述39/89提出问题依据患者详细情况，提出临床需要回答问题。循证医学概述40/89提出问题主要性循证医学第一步医学发展需要临床工作需要临床科研需要循证医学概述41/89找准临床问题条件强烈责任心丰富医学知识扎实基本功逻辑思维能力循证医学概述42/89提出临床问题范围病因诊断治疗预后循证医学概述43/89提出问题模式PICO格式P（Patients）-----------即特定患病人群。I

（Interventions）----即干预办法。C（Comparisons）----即对照办法。O（Outcomes）--------即结局。循证医学概述44/89结合病例提出问题1.该患者采取溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？循证医学概述45/89循证医学证据资源教科书专著专家指南数据库循证医学概述46/891.指南（Guideline）依据最新临床证据，结合教授意见，由专业协会公布临床行为规范，指导医生依据特定临床问题采取恰当处理方法。循证医学概述47/89指南制订必要性临床实践极大差异医疗费用快速上涨医疗办法使用不妥循证医学概述48/89指南作用规范医疗行为节约医疗资源提升治疗效果医疗保险凭证自我保护依据循证医学概述49/89造成指南不可靠原因试验误差；对照组变异；统计方法偏倚；方法上欠缺；证据可靠性差；结果片面分析；糟糕系统性回顾（Badsystematicreview）；未能披露利益冲突；投票小组不能代表全部教授；……循证医学概述50/89科研论文不端行为样本扩大；数据造假；剽窃拼凑；他人代笔；药厂资助；……循证医学概述51/89中国学术“双十”震撼世界中国SCI论文数首次突破10万篇，位列世界第二，仅次于美国，占全球10%。-全球1000篇学术稿被撤，中国占10%。循证医学概述52/89指南评价标准真实性：1.是否全方面系统地搜集了全部最新相关证据？2.是否对每一条推荐意见标注了证据级别和文件出处？

适用性：（1）指南包括疾病是否在当地发病率太低？（2）病人和小区对于干预办法看法是否与指南相符？（3）应用指南花费和小区资源是否匹配？（4）地域、传统、权威、法律或行为障碍是否太大？

循证医学概述53/89临床指南“指南”3月23日，美国国家医学研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了临床指南标准——临床指南指南（GuidingtheGuidelines），提出了21个关于荟萃分析标准和8个关于指南标准。循证医学概述54/89指南应用标准个体化标准适用性标准时效性标准后效评价标准循证医学概述55/892.数据库数据库（Database）是按照数据结构来组织、存放和管理数据仓库。数据库有很各种类型，从最简单存放有各种数据表格到能够进行海量数据存放大型数据库系统都在各个方面得到了广泛应用。循证医学概述56/89结合病例提出问题1.该患者采取溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？循证医学概述57/89证据检索

1.检索资源

资料库包含：Cochrane图书馆、ACPJournalClub、PubMed、临床实践指南库、中国生物医学文件数据库等。2.关键词和检索策略

关键词：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI术（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治疗（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）

循证医学概述58/89证据检索3.检索结果⑴AMI溶栓治疗与PCI治疗对比相关文件共检索到5篇相关指南、1篇系统评价、2篇Meta分析和8篇RCT；⑵利多卡因预防AMI室性心律失常相关文件共检索到相关指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。循证医学概述59/89证据评价基本要素真实性（随机、盲法、基线水平、随访时间、统计、结果、结论、引申、偏倚）主要性（正效性、负效性、正负效强度）适用性（整体及亚组证据、医疗水平等）科学性先进性循证医学概述60/89证据评价1.溶栓治疗还是PCI问题

⑴RCT研究大量RCT已证实：早期、快速、充分、持久、有效开通梗死相关动脉（IRA），能挽救更多濒死心肌，成为改进AMI患者生存率和远期预后关键。再灌注治疗方法有三种：PCI、溶栓和急诊CABG，后一个方法开展不多，前两种各有其优缺点，何种方法更佳，决定于开通IRA速度和危险性。循证医学概述61/89证据评价

⑵Meta分析Keeley等对23个随机对照试验进行Meta分析，比较了直接PCI与溶栓治疗AMI效果。结果显示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、脑卒中联合终点方面均优于溶栓治疗，独立于不一样溶栓剂和是否转院行PCI术。在长久随访中也显示：直接PCI术治疗AMI依然优于溶栓治疗。结论是直接PCI术治疗AMI优于溶栓治疗。循证医学概述62/89证据评价⑶指南意见ACC/AHA（）、ESC（）、中国PCI指南（）等，均提出了AMI治疗再灌注策略——时间就是心肌（Timeismuscle），条件允许首选PCI！Timeismuscle

循证医学概述63/89证据评价步骤1：评定时间和危险性。依据：①发病时间；②危险分层；③溶栓风险；④转运至熟练PCI导管室所需时间。步骤2：决定首选溶栓还是PCI术。⑴发病3h内，PCI或PCI均可，取决于速度。⑵高危\溶栓禁忌\就诊较晚(3-12h)，首选PCI。循证医学概述64/89证据评价患者发病30min。本院具备PCI条件。有熟练进行PCI人员。患者经济条件比很好。家眷主动要求介入治疗。循证医学概述65/89实施决议（一）经过资料检索、整理、分析，结合该患者详细病情，以及医院条件和技术水平，并考虑患者经济条件以及家眷意见后，决定采取直接PCI术。循证医学概述66/89证据评价2.预防性使用利多卡因能否降低AMI病死率

在上世纪80年代以前，即使无RCT证据支持，但多数教授将预防性使用利多卡因作为AMI标准治疗方案。直到多项RCT和Meta分析结果发表，才改变了人们观念。循证医学概述67/89证据评价⑴RCT研究1999年，Sadowski等评定了21个RCT，结果显示，利多卡因治疗组室颤降低无显著性差异，而病死率却显著性增加。⑵Meta分析1989年，Hine等进行了Meta分析，结果表明，AMI住院前监护患者给予利多卡因并不能降低病死率，住院期间监护无并发症AMI给予利多卡因可增加病死率。结论是AMI患者不推荐常规预防性使用利多卡因。循证医学概述68/89证据评价⑶指南意见ACC/AHA指南、ESC指南和中国指南等都将AMI患者预防性使用利多卡因作为Ⅲ类推荐（B级证据）。循证医学概述69/89实施决议（二）经过资料检索、整理、分析，结合该患者详细病情（无任何室性心律失常），决定不应采取利多卡因进行预防性治疗。循证医学概述70/89决议实施入院后马上给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，行碘过敏试验后马上送往导管室行急诊PCI治疗。循证医学概述71/89CAG结果循证医学概述72/89PCI治疗循证医学概述73/89PCI结果循证医学概述74/89后效评定术后ECG循证医学概述75/89后效评定一周后UCG

LA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%下壁室壁运动稍减弱，三尖瓣少许返流。循证医学概述76/89后效评定患者住院一周出院，出院后继续行双联抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd）治疗、调脂和降压治疗，一月后随访患者病情稳定，已恢复日常工作。循证医学概述77/89小结本章经过一例急性心肌梗死患者循证治疗实践，学习怎样将循证医学理论和方法用于处理临床实际问题。第一步：提出问题，采取PICO法提出一个详细而又有主要意义临床问题。第二步：寻找证据，设计恰当检索词和检索策略。第三步：评价证据，采取循证医学评价方法对证据进行严格评价，从证据真实性、主要性、适用性作出评价。第四步：实施决议，采取当前最正确证据，结合医生临床经验和技能，同时考虑病人意愿，给予病人最好临床治疗。第五步：后效评价，就是了解循证治疗后疗效，病人不良反应，以及病人和家眷对治疗评价。循证医学概述78/89循证医学概述79/89“医学生在学校接收知识，十年后其中二分之一可能是错误。”SydneyBurwell循证医学概述80/89基本概念阳性似然比(+LR)——真阳性在“有病”患者中百分比与假阳性在“无病”例数中百分比比值。表明诊疗性试验阳性时患病与不患病机会比值，比值愈大则患病概率愈大。ROC曲线——又称受试者工作特征曲线，惯用于正常值临界点选择。制图时以敏感度为纵坐标，而以特异度为横坐标，依照连续分组测定数据，将各点联成曲线，即可绘成ROC曲线。循证医学概述81/89基本概念临床实践指南（clinicalpracticeguideline，CPG）系统开发多组指导性文件，以帮助医生和病人针对详细临床问题做出恰当处理，从而选择、决议适宜卫生保健服务。临床路径（clinicalpathway,CP）医院一组人员共同针对某一病种监测、治疗、康复和护理，所制订一套有严格工作次序和准确时间要求诊疗计划，以降低康复延迟及资源浪费，使服务对象取得最正确医疗服务质量。循证医学概述82/89病因和危险原因研究结果评价标准真实性1.病人分组是否明确？干扰原因是否组间一致？2.不一样组别测量方法是否一致？是否采取了盲法？3.观察期是否足够长？是否包含全部纳入病例？4.研究结果是否满足因果关系一