消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

消化道大出血

判别诊疗和处理标准

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则1/41上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则2/41一、上消化道大出血

在成人假如一次出血量在800ml以上，占循环血量20%，出现休克体征者称为大出血。消化道出血临床表现：呕血或黑便。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则3/411.病因

不一样国家及地域引发上消化道大出血原因有所差异，我国主要为以下5种常见原因1.胃十二指肠溃疡2.门静脉高压症3.出血性胃炎/糜烂性胃炎/应激性溃疡4.胃癌5.胆道出血6.其它少见疾病消化道大出血的鉴别诊断和处理原则4/411.胃十二指肠球部溃疡：占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，普通位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血严重程度取决于被腐蚀血管：静脉出血较为迟缓；动脉出血则呈搏动性喷射。如在潰疡基底看到出血血管，常预示出血不易自止或易重复发作。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则5/412.门静脉高压症约占25%，是危及生命上消化道大出血最常见病因。食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则6/413.出血性胃炎约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药品如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药品史；可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤以后；表现为表浅、大小不等、多发胃粘膜糜烂，可造成大出血。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则7/414.胃癌：约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引发大出血；黑便比呕血更常见；消化道大出血的鉴别诊断和处理原则8/415.胆道出血：各种原因造成血管与胆道沟通，引发血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见病因是肝外伤，其它有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引发胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则9/416.其它少见外科疾病贲门粘膜撕裂综合症食管裂孔疝胃壁动脉瘤胃息肉出血消化道大出血的鉴别诊断和处理原则10/412.临床分析

出血时临床表现（呕血或黑便以及血颜色）主要取决于出血速度和出血量，出血部位次要。

出血急、量多-----现有呕血也有便血（色均鲜红）出血不急、量不多---多表现为黑便（柏油样），较少呕血，即使有也多为棕褐色。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则11/41出血部位分三个区特点：1.食管和胃底出血：病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引发休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血较少.常在主动采取非手术疗法同时,短期内仍可重复呕血.消化道大出血的鉴别诊断和处理原则12/412.胃和十二指肠球部出血特点。病情较急,但一次出血量普通不超出500ml,并发休克较少.临床上能够呕血为主,也能够便血为主.经过主动非手术疗法多可止血,但日后可再出血.消化道大出血的鉴别诊断和处理原则13/413.球部以下出血特点普通量不多,一次为200—300ml,极少引发休克.临床上表现方便血为主.采取主动非手术疗法后,出血暂时停顿,但常呈周期性发作,间隔期普通为1—2周.消化道大出血的鉴别诊断和处理原则14/41不一样原因出血病史特点消化性溃疡：普通既往有经典溃疡痛病史，服用制酸腰可缓解上腹痛，或曾经内镜及吞钡造影明确证实有消化性溃疡。门静脉高压症出血：有嗜酒、肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检验证实有食管静脉曲张病人消化道肿瘤：进行性食欲下降及厌食出血性胃炎：服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜药品，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药品史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则15/41体格检验特点假如发觉有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊疗为食管、胃底曲张静脉破裂出血。假如有类似胆绞痛猛烈腹痛为前驱，右上腹多有不一样程度压痛，可触及肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊疗为肝内胆道出血。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则16/41消化道大出血的鉴别诊断和处理原则17/41试验室检验

血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板

肝功效：GPT、AKP、胆红素、白蛋白、A/G

凝血功效：PT、APTT

血生化：血尿素氮

血尿素氮/血肌酐＞25/1提醒上消化道出血消化道大出血的鉴别诊断和处理原则18/41辅助检验1．应用胃管或三腔管检验：诊疗出血部位、判断出血速度，也有治疗作用2.X线钡餐检验：出血时不宜进行，出血停顿后36~48小时进行方安全，气钡对比检验可提升诊疗阳性率。3.内镜检验：早期内镜检验室大多数上消化道出血诊疗首选方法，阳性率达90%。距出血时间越短，诊疗阳性率越高。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则19/414.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊疗很有意义。条件：出血速度＞0.5ml/分钟。5.核素检验：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位准确性有限，出血速度要求到达0.05~0.1ml/分钟。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则20/41胃镜检验：食道静脉曲张出血消化道大出血的鉴别诊断和处理原则21/41钡造影检验食道静脉曲张胃溃疡龛影胃癌消化道大出血的鉴别诊断和处理原则22/41处理标准1.早期评定与处理2.病因处理消化道大出血的鉴别诊断和处理原则23/411.早期评定处理：收缩压＜100mmHg，应视为严重出血高危病人；收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分，提醒为中等程度急性出血。

收缩压和心率正常多提醒轻度出血。注意：需注意患者基础血压及心率情况。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则24/41抗休克治疗：置鼻胃管、留置导尿、心电监护建立静脉通路，监测中心静脉压先输平衡盐溶液及血浆代用具

临床应用电解质溶液与胶体溶液量百分比以3～4∶1为宜

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则25/412.病因处理1.消化性溃疡出血

保守治疗：抑酸及质止泵抑制剂止血药品使用；内镜下止血：电凝、钳夹、药品喷洒

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则26/411.消化性溃疡出血手术治疗：手术适应症

•出血极快，短时间发生休克

•6-8小时输血600-800ml仍不见好转

•近期屡次重复出血

•正规内科治疗期间发生大出血

•年纪60岁以上，有动脉硬化表现

•病史长，屡次出血慢性溃疡

手术方法

胃大部切除术或旷置手术

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则27/412、门脉高压症曲张静脉破裂出血

肝功效ChildA、B级----外科止血视肝功效情况肝功效ChildC级----内科止血调理后争取外科手术消化道大出血的鉴别诊断和处理原则28/41内科治疗：

生长抑素收缩内脏血管门静脉血流血管加压素收缩内脏小动脉门静脉血流内镜止血：硬化剂、套扎等三腔二囊管止血药品：凝血酶原、K1等外科治疗：

分流手术/断流手术消化道大出血的鉴别诊断和处理原则29/413．出血性胃炎

保守治疗：

•主动治疗病因

•冰盐水冲洗胃腔

•输血及止血药品

•止酸药品

手术治疗：

•胃大部切除术

•迷走神经干切除术

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则30/414、胃癌出血

手术治疗：姑息性或根治性胃大部或全胃切除术

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则31/415、胆道出血

内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素介入治疗：肝动脉造影明确出血部位后行肝动脉栓塞。50%可止血手术止血：术中胆道造影确定出血灶后行对应肝动脉结扎。必要时行肝叶切除。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则32/4180%上消化道出血病人可经非手术疗法到达止血目标。对于部位不明确上消化道出血，经过主动处理后，急性出血仍不能得到控制，应早期进行剖腹探查，术中内镜配合急着手术首要目标是止血，若条件允许，可对原发病行治愈性手术。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则33/41剖腹探查术步骤

•上腹正中切口或经右上腹直肌切口

•探查胃和十二指肠

•探查有没有肝硬化和脾肿大

•探查胆囊和胆总管，必要时穿刺

•打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜，探查胃和十二指肠后壁

•探查空肠上段

•切开胃壁，探查胃腔注意必要时内镜配合探查防止盲目行胃大部分切除，防止遗漏真正出血病灶。消化道大出血的鉴别诊断和处理原则34/41二，下消化道大出血下消化道：空肠下段，回肠，结肠（95%）临床特征：便血为主，呕血罕见消化道大出血的鉴别诊断和处理原则35/41下消化道出血常见病因新生物：良性息肉、癌。常为隐匿性失血，也可间隙性便血。血管发育异常或血管扩张（5-10%）：可遍布胃肠道，表现为黑便、便血或隐匿性出血，最常见于盲肠和升结肠。憩室病：右侧结肠憩室出血多见，常表现为急性、无痛、大量粟色或红色血便。80%可自行停顿。

Meckel憩室是小于30岁青年小肠出血最常见原因消化道大出血的鉴别诊断和处理原则36/41炎性肠疾病：尤其是溃疡性结肠炎，常伴有腹泻，多与大便相混，伴有里急后重。直肠、肛管疾病：肛裂、痔疮等缺血性结肠炎：老年人，伴动脉硬化医源性出血：手术吻合口、内镜检验治疗、放射治疗等消化道大出血的鉴别诊断和处理原则37/41依据便血颜色判断出血部位：

棕色粪便混有或粘有血迹，多起源于乙状结肠、直肠或肛门

大量鲜红色血液，提醒出血来自结肠

粟色粪便多起源于右侧结肠或小肠

柏油样便表示来自上消化道消化道大出血的鉴别诊断和处理原则38/41各种检验1.