选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识

《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠

急性冠状动脉综合征临床应用中国教授共识》选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识1/34内容背景磺达肝癸钠药理学特点临床研究证据及提议特殊人群使用治疗提议总结选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识2/34序言ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南AndersonJL,etal.Circulation.;50:e1-157.中国卫生统计年鉴ESCNSTE-ACS诊疗和治疗指南BassandJP,etal.EurHeartJ.;28:1598-1660AntithromboticandThrombolyticTherapy,8thEd:ACCPGuidelines:ChestJune;Vol.133,No.6_suppl急性冠状动脉综合征(ACS)发病急，病情危重，病死率高1我国急性心肌梗死患病率显著上升2冠状动脉血管重建技术以及各种抗血小板和抗凝药品联合使用大大降低ACS患者血栓事件出血并发症显著增加，严重出血一样威胁生命3,4选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识3/3416-20%12-15%8-12%6-10%4-8%死亡/心肌梗塞出血1988ASA1992ASA+Heparin1998

ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIAASA+LMWH+氯吡格雷+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988UA/NSTEMI抗栓治疗近20年现实状况:

疗效改进与大出血增加与时俱进选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识4/34磺达肝癸钠——抗凝治疗“后低分子肝素时代”先行者选择性间接抑制Xa因子，抗凝作用更易掌控独特饱和效应，不易增加出血风险全球临床经验丰富已被同意用于临床，数百万患者获益各大指南强烈推荐ESC，ACC/AHA，ACCP8选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识5/34IIaII纤维蛋白原纤维蛋白凝块外源性路径内源性路径ATXaATAT抗凝血酶(AT)AdaptedfromTurpieAGGetal.N

EnglJMed.;344:619.PrescribingInformationfor磺达肝癸钠.磺达肝癸钠经过与AT结合而间接抑制Xa因子磺达肝癸钠作用机理

磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用Xa循环利用磺达肝癸钠选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识6/34NSTEMI患者治疗选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识7/34NSTEACS治疗策略高危患者:早期介入治疗低危患者:先保守治疗或择期介入治疗不论选择何种治疗策略，全部患者应该尽早开始抗凝治疗药品选择：UFH、LWMH、磺达肝癸钠或比伐卢定《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国教授共识》ESC，ACC/AHA,ACCP选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识8/34磺达肝癸钠:5.8%(579事件)依诺肝素:5.7%(573事件)第9天死亡/心肌梗死/RI时间事件曲线天累积风险0.00.010.020.030.040.050.060123456789依诺肝素磺达肝癸钠HR:1.0195%CI:0.90-1.13p=0.007非劣效OASIS5研究

第9天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素

(主要终点:死亡/心肌梗死/RI)选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识9/34OASIS5研究

安卓显著降低UA/NSTEMI患者大出血事件OASIS5Investigators.NEnglJMed;354:1464-76时间（天）累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比0.5395%CI0.45-0.62P<<0.00001依诺肝素磺达肝癸钠48%与依诺肝素相比，安卓可降低第9天时大出血事件达48％选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识10/34OASIS5研究

安卓显著降低UA/NSTEMI患者死亡率OASIS5Investigators.NEnglJMed;354:1464-76时间（天）累计风险0.00.010.020.03036912151821242730风险比0.8395%CI0.71-0.97P=0.022依诺肝素磺达肝癸钠与依诺肝素相比，安卓降低第30天时死亡率达17％17%选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识11/34研究结果适用中国人群中国340例亚组分析磺达肝癸钠组在第9天联合终点（治疗与国家亚组交互作用P=0.414）与全球结果一致大出血事件发生率（治疗与国家亚组交互作用P>0.40）与全球结果一致TimothyRolf

统计汇报：一项评价评价磺达肝癸钠/依诺肝素紧急治疗不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死急性冠脉综合征疗效和安全性国际多中心、随机双盲研究：中国人亚组分析。选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识12/34指南提议ESC指南：在非急症情况下假如还未决定是否采取早期有创性治疗策略均推荐磺达肝癸钠（IA）1ACC/AHA指南：对保守策略推荐推荐磺达肝癸钠（IB）并对出血风险增加患者更推荐使用（IB）22ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南AndersonJL,etal.Circulation.;50:e1-157.1ESCNSTE-ACS诊疗和治疗指南BassandJP,etal.EurHeartJ.;28:1598-1660选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识13/34NSTEACS治疗提议如患者选择保守治疗，提议优选磺达肝癸钠如患者拟进行早期介入治疗，也能够选择磺达肝癸钠对于出血危险较高患者，应该首选磺达肝癸钠，优于LMWH和UFH如患者拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)，应在术前最少24小时停药，可于术后48小时重新开始《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国教授共识》选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识14/34STEMI患者治疗选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识15/34STEMI患者治疗方法发病12小时内主动给予再灌注治疗，直接PCI或静脉溶栓没有接收再灌注治疗或就诊较晚丧失早期再灌注治疗时机患者均应主动抗凝治疗ACS-PCI患者肾功效状态调查协作组;北京大学学报,39卷6期624-629FoxKAA.AnnIntMed;147:304-310选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识16/34天数累积风险0.00.020.040.060.080.100.12036912151821242730

UFH磺达肝癸钠HR=0.86(0.77-0.96)P=0.006

磺达肝癸钠显著降低STEMI患者死亡率TheOASIS-6TrialGroup.JAMA;295:1519-30与常规治疗相比，安卓显著降低第30天死亡/再梗死14％14%选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识17/34磺达肝癸钠组30天内严重出血发生率低00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR:0.79(95%CI:0.58-1.09)p=0.15累计风险天036912301518212427UFH或抚慰剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠:1.0%(61起事件)UFH或抚慰剂:1.3%(79起事件)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA;295:1519-30选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识18/34研究结果适用中国人群中国1488例亚组分析磺达肝癸钠组在降低第30天死亡、再发心肌梗死事件及大出血事件发生率与全球总体结果一致（治疗与国家亚组交互作用p=0.412）TimothyRolf统计汇报：一项评价磺达肝癸钠与对照药品治疗相比在各种情况ST段抬高急性心肌梗死受试者中疗效和安全性国际随机研究：中国人亚组分析。选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识19/34指南推荐ACC/AHA及ESCSTEMI指南对接收非再灌注治疗患者均推荐磺达肝癸钠（IB）；1,2ACC/AHA指南对接收纤维蛋白溶解再灌注治疗患者推荐磺达肝癸钠（IB）1ESC指南对接收链激酶溶栓治疗患者推荐磺达肝癸钠（IIaB）21E.M.Antman,etal..JAmCollCardiol.;51:210-247.2FransVandeVerf,etal.EurHeartJ.;29:2909-2945选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识20/34STEMI患者提议STEMI患者如拟进行直接PCI，不提议选取磺达肝癸钠STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，提议给予磺达肝癸钠辅助抗凝STEMI患者未接收再灌注治疗，提议给予磺达肝癸钠《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国教授共识》选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识21/34PCI患者治疗选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识22/34OASIS5PCI患者亚组

PCI患者第9天事件与整体研究结果一致OASIS5Investigators.NEnglJMed;354:1464-76p<0.0011.25.05.18.61.25.12.39.3024681012死亡心肌梗死大出血死亡/心肌梗死/RI事件率(%)第9天临床事件依诺肝素(n=3104)磺达肝癸钠(n=3135)选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识23/34PCI患者研究方案 末次依诺肝素注射<6小时:不加UFH

末次依诺肝素注射

>6小时:加UFH依诺肝素(n=3104)磺达肝癸钠(n=3135)RR=0.39p<0.00001RR=0.36p<0.00001n=1431n=1460n=1425n=14113.53.51.41.300.511.522.533.54<6小时>6小时大出血(%)MehtaSRetalEfficacyandSafetyof磺达肝癸钠Versus依诺肝素inPatientsWithAcuteCoronarySyndromesUndergoingPercutaneousCoronaryInterventionJAmCollCardiol;50:1742–51

OASIS5PCI患者亚组

48小时大出血:磺达肝癸钠显著低于依诺肝素(不论何种给药方案)选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识24/34指南推荐1ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南AndersonJL,etal.Circulation.;50:e1-157.2ACCPGuidelines:ChestJune;Vol.133,No.6_supplACC/AHA指南对UA/NSTEMI侵入策略推荐磺达肝癸钠(I-B)1ACCP8指南对NSTEACS接收早期侵入或延期侵入策略推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素(I-A)2选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识25/34PCI治疗提议患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI术，提议术中追加普通肝素，50－100IU/kgPCI术后，假如使用血管闭合器或经桡动脉路径可马上拔除鞘管，如未使用闭合器，需距上次注射磺达肝癸钠6小时后拔除。拔除鞘管后重新开始用磺达肝癸钠治疗时间不早于拔除鞘管后2小时《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国教授共识》选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识26/34特殊人群治疗选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识27/34磺达肝癸钠用于老年人OASIS-5研究中，65岁以上患者出血发生率显著高于65岁以下患者与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低无肾功效受损老年患者（>75岁）无需调整剂量OASIS-5,NEnglJMed;354:1-131.00.21.4第9天主要出血事件 患者数 患者事件百分比 风险比 P值

依诺肝素 磺达肝癸钠 年纪≥65yr 2,261 5.5 2.7<65yr 7,814 2.1 1.4 0.11磺达肝癸钠有利 依诺肝素有利选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识28/34ACS患者多有肾功效不全北京大学学报（医学版）;39(6):624-629肾功效正常轻度

肾功效不全中度

肾功效不全重度

肾功效不全全国39个中心3589名接收介入治疗ACS患者回顾性研究发觉：ACS患者肾功效不全发生率高63.1%患者存在不一样程度肾功效不全肾功效正常：eGFR≥90ml/min；轻度肾功效不全：eGFR60-90ml/min；

中度肾功效不全：eGFR30-60ml/min；重度肾功效不全：eGFR<30ml/min选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识29/34肌酐去除率(ml/min)大出血发生率501001502000.020.040.060.08依诺肝素磺达肝癸钠与依诺肝素相比，磺达肝癸钠降低肾功效不全患者大出血发生率FoxKAA.AnnIntMed;147:304-310选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识30/34FoxKAA.AnnIntMed;147:304-310肌酐去除率>20ml/minACS患者不需要降低给药剂量选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识31/34

严重肾衰竭(肌酐去除率<20mL/min)是磺达肝癸钠禁忌证。但鉴于OASIS-5研究中磺达肝癸钠出血风险远低于依诺肝素，对于严重肾衰竭患者也可考虑将其作为抗凝治疗选择临床试验结果提醒肌酐去除率>20ml/minACS患者无需调整给药剂量治疗不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，相关肌酐去除率为20至30ml/min患者使用磺达肝癸钠