2023全国外科住院医师规范化培训基地病例分析外科问答题

总论什么是无菌术？无菌术的内容包括那些？无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。体液 占体重60%（女性50%） 细胞内液40%（女性35%） 细胞外科20% 血浆5% 组织间液15%体液调节 渗透压—下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统 血容量—肾素-醛固酮系统等渗性缺水，常见病因、症状、治疗等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见病因：①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、烧伤等。症状： 1、恶心、尿少、皮肤干燥等。 2、丢失达体重5%：血容量不足表现 3、丢失达体重6%~7%：休克 4、伴发代谢性酸中毒治疗： 1、消除病因 2、补充平衡盐溶液或等渗盐水平衡盐：丧失量巳达到体重5%，需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），此外，还应补给日需要量2000ml和氯化钠4.5g。 3、血容量补充使尿量达40ml/h后，开始补钾低渗性缺水，常见病因、临床表现、治疗低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水，此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。常见病因：①消化液的持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压等；②大创面慢性渗液；③应用排钠利尿剂时，未注意补充钠盐；④等渗性缺水治疗时补水过多。临床表现：轻度（<135mmol/L），病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。中度（<130mmol/L），病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度（<120mmol/L），病人神志不清，肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失;出现木僵，甚至昏迷。常发生休克治疗： 1、治疗病因 2、输含盐容液或高渗盐水原则：先快后慢、总量分次补钠Na+=(血钠正常值-测定值）mmol/LX体重(kg)X0.6(0.5女性) 3、纠正酸中毒和低钾高渗性缺水，常见病因、临床表现、治疗又称原发性缺水，虽有水喝钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。病因：1、水分摄入不足，2、水分丧失过多临床表现： 1、轻度缺水：2~4%。口渴。 2、中度缺水；4~6%。烦渴、乏力皮肤弹性差、尿量明显减小。 3、重度缺水：超6%。脑功能障碍及休克。治疗： 1、去除病因 2、不能口服，静滴5%GS或0.45%盐水，量按临床表现或血钠浓度计算。水量=(血钠测定-正常)X体重kgX4(3,5)低钾血症，常见病因、临床表现、治疗低钾血症是指血钾浓度低于3.5mmol/L。常见病因：①长期进食不足；②钾从肾排出过多，如应用排钾的利尿药、肾小管性酸中毒等；③补液病人没有补钾或补钾不足；④钾从肾外途径丧失，如呕吐、肠瘘等；⑤钾向细胞内转移，如碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素时。临床表现：最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腔反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常.低钾血症典型心电图改变:早期T波变低变平或倒置,随后出现ST段降低QT间期延长和U波。治疗：应尽早治疗病因及补钾。补钾原则 1、能口服尽量口服 2、不能口服、则静滴，但应严格注意：（1）每天总量不应超过6-8克（2）禁用静脉推注，宜用静脉滴注。（3）浓度的限制，补液含钾浓度应稀释在0.3%以下（4）输液速度的限制，输入钾量小于20

mmol/h（5）见尿补钾，休克病人应尽快恢复血容量，待尿量大于40

ml/h后，再静脉补钾。临床常用为10%氯化钾高钾血症，常见病因、临床表现高钾血症是指血钾浓度超过5.5mmol/L。常见病因：①进入体内的钾过多，如服用含钾药物、大量输入保存期较久的库血等；②肾排钾功能减退，如急性或慢性肾衰竭、应用保钾利尿药等；③钾从细胞内移出，如溶血、酸中毒等。临床表现：高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。高钾血症时如何治疗？ 1.停用一切含钾的药物或溶液。 2.降低血钾浓度。主要措施有：①促使钾进入细胞内，如输注碳酸氢钠溶液、输注葡萄糖和胰岛素溶液等；②应用阳离子交换树脂；③透析疗法 3.对抗心律失常。静脉注射10%葡萄糖酸钙等。代谢性酸中毒的主要病因①碱性物质丢失过多，见于腹泻、肠瘘、胆瘘等；②酸性物质产生过多，如休克、心搏骤停、糖尿病等；③肾功能不全。代谢性碱中毒的主要病因①胃液丧失过多，如严重呕吐、长期胃肠减压等；②碱性物质摄入过多，如长期服用碱性药物、大量输注库存血等；③缺钾；④利尿剂的作用。对一个可能存在水电解质酸碱平衡失调的患者你在诊断上应考虑哪几个方面？并说明在每天补液中应包括哪些内容？在诊断上应考虑以下几方面：病史临床表现实验室检查每天补液中应包括：根据补钠公式或补水公式估计的水、钠补充量；补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g；见尿补钾输血的适应症①大量失血；②贫血或低蛋白血症；③重症感染；④凝血异常。输血的常见并发症①发热反应；②过敏反应；③溶血反应；④细菌污染反应；⑤循环超负荷；⑥疾病传播；⑦输血相关的急性肺损伤；⑧输血相关性移植物抗宿主病；⑨免疫抑制；⑩大量输血的影响，如低体温、碱中毒、高血钾、凝血异常等。输血可传播哪些疾病？①肝炎；②艾滋病（AIDS）；③人T细胞白血病病毒Ⅰ、Ⅱ型；④梅毒；⑤疟疾；⑥细菌性疾病，如布氏杆菌病。如何预防输血传播疾病 1.严格掌握输血适应症 2.严格进行献血员体检 3.在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒 4.自体输血自身输血定义及常用方法又称自体输血，是收集病人自身血液后在需要时进行回输。常用方法：①回收式自体输血；②预存式自体输血；③稀释式自体输血。*休克的概念休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，导致细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。*休克的分类，在外科领域常见的休克是哪些一般将外科休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。外科领域最常见为低血容量性和感染性。*休克的一般监测指标①精神状态，是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映；②皮肤温度、色泽，是体表灌流情况的标志；③血压；④脉率；⑤尿量，是反映肾血液灌注情况的有用指标。影响血压的3个基本要素 足够的循环血量，心室收缩力和外周阻力的相互作用，大血管壁的弹性什么是休克指数？有什么临床意义？休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。它可以帮判断休克的有无及轻重：指数为0.5多表示无休克；1.0～1.5有休克；大于2.0为严重休克。*休克的特殊监测指标中心静脉压；肺毛细血管楔压；心排血量和心脏指数；动脉血气分析；动脉血乳酸测定；DIC的监测；胃肠道黏膜内PH监测。CVP的正常值是多少？其变化的临床意义是什么？ CVP的正常值是0.49-0.98kPa(5-10cmH2O)。临床意义：①当CVP＜0.49kPa时，表示血容量不足；②当CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；③当CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，表示存在充血性心力衰竭。中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*按休克的病程演变，其临床表现可分为哪几个阶段 2个：休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期和休克期。休克代偿期：在此阶段中，机体对有效循环血量的减少使机体的代偿机制启动。中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥冷。有心率加速、呼吸变快和尿量减少等。血压正常或稍高，但因小动脉收缩使舒张压升高，故脉压缩小。在此阶段，若能及时作出诊断并予以积极治疗，休克多可较快被纠正，病情转危为安。否则，病情继续发展，则进入休克抑制期。休克抑制期：病人的意识改变十分明显，有神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展致弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧治疗不能改善呼吸状态，应考虑已发生呼吸窘迫综合征。休克的治疗原则：在休克未纠正以前，着重治疗休克，同时治疗原发病；在休克纠正后，则应着重治疗原发病治疗:⑴一般紧急治疗：及早建立静脉通路,用药维持血压,休克体位,吸氧,保温⑵补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。⑶处理原发病。⑷纠正酸碱平衡失调。⑸血管活性药物的应用：充分扩容的前提下应用,血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）、血管扩张剂（α受体阻滞剂-酚妥拉明、抗胆碱能药-阿托品）、强心药。⑹治疗DIC改善微循环。⑺皮质类固醇。抗休克过程中，应用血管活性药物应注意哪些问题？血管活性药物的应用应该是在扩容治疗的基础之上，不宜单独使用。只有当血容量得到了充分的补充之时，血管活性药物才能发挥其作用。扩容尚未完成的病人，使用血管收缩剂要谨慎，以小剂量、短时间为宜。有时，血管收缩剂和血管扩张剂可联合应用，目的是把强心与改善微循环放在同一重要地位，以期提高重要脏器的灌注水平。但此法的实施有难度，处理不当会出现血压忽高忽低，病情反而不稳定。因此常需有经验医师指导下进行。休克病人应用皮质类固醇的主要作用阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；增强心肌收缩力，增加心排出量；增进线粒体功能和防止白细胞凝集；促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。*失血性休克如何补充血容量临床处理时，可先经静脉快速（30-45min内）滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml。若病人血压即可恢复正常并维持，表明失血量较小且已不再继续出血。此时如果病人的血细胞压积超过25%，表明能够满足病人的生理需要（携氧能力），可不比输血。如上述治疗仍不能维持循环容量，血压仍很低时，表明其失血量很大，或继续有失血。若急性出血量>总血容量15%（约750ml），Hb<80g/l，应同时输注适量血制品，包括全血或浓缩红细胞、血浆等，以保证携氧功能，防止组织缺氧，补充凝血物质。失血性休克时补给适量等渗盐水或平衡盐溶液具有重要意义。可补充因钠和水进入细胞内所引起的功能性细胞外液减少，降低血细胞压积和纤维蛋白原浓度，降低毛细血管内血液粘度和改善微循环的灌注。全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准是什么？①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟细胞＞10%。感染性休克常继发于哪些疾病？继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等。创伤性休克创伤性休克见于严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等，引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，可导致低血容量。治疗：由于创伤性休克也属于低血容量性休克，故其急救也需要扩张血容量，与失血性休克时基本相同。创伤后疼痛刺激严重者需适当给予镇痛镇静剂;妥善临时固定(制动)受伤部位;对危及生命的创伤如开放性或张力性气胸、连枷胸等，应作必要的紧急处理。感染性休克治疗原则：休克未纠正之前，应着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正以后，着重治疗感染。（1）补充血容量：首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体溶液。（2）控制感染，应用抗菌药物和处理原发感染灶。（3）纠正酸碱失衡，在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氧钠200ml。（4）心血管药物的应用，经补充血容量，纠正酸中毒后，用血管扩张药物，并可与山莨菪碱，多巴胺，间羟胺等联合用药。（5）皮质激素治疗，但限于早期，用量宜大，不宜超过48小时。（6）营养支持，DIC治疗，维护重要脏器功能。当疑有呼吸、心跳停止时，如何迅速准确确诊之？原有ECG和直接动脉压监测者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，否则只有凭以下征象在30秒内确定诊断：原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；摸不到大动脉（颈动脉或股动脉）搏动，测不到血压，心音消失；自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸1～2次后随即停止；瞳孔散大，对光反射消失。注：全麻病人只能以第2点为主。如何进行有效的胸外心脏按压施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，必要时还可以将下肢抬高，以增加回心血量。病人背部必须有坚实的地面或其他物体支撑。施行按压之前，术者立于或跪于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上4～5cm处的部位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将手掌的根部置于此部位上，将另一手掌的根部再置于前者之上，手指向上方翘起，两臂伸直。然后术者凭自身前倾重力通过双臂和双手掌向胸骨下半部加压，使胸骨下陷5～6cm，然后突然放松，减压时与胸骨接触的手掌不离开胸骨，但亦不应阻碍胸骨的升起。如此反复进行，按压时心脏排血，减压时心脏再充盈，形成人工循环。如此施行的按压频率为100次/分，适于有另一人专事口对口人工呼吸时使用，于每5次心脏按压间歇时加入一次人工呼吸。如果只有一人进行复苏，则每按压30次时加入两次口对口人工呼吸即可。*多器官功能不全和衰竭的定义在严重感染、创伤和休克等紧急危重病情况下，导致两个或两个以上器官系统同时或序贯地发生功能损害，称为多器官功能不全。发生功能衰竭者称为多器官功能衰竭。*多器官功能不全和衰竭的发病基础和机制发病基础：包括以下多种外科危重病： 1.创伤、烧伤或大手术等致组织严重损伤或失血、失液； 2.严重感染； 3.各种原因的休克； 4.心跳呼吸骤停心肺复苏后； 5.出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后； 6.输血、输液、用药或呼吸机应用失误； 7.原有某种疾病的患者，如冠心病、肝硬化、慢性肾疾病、严重糖尿病、重度营养不良和长期应用免疫抑制剂致免疫功能低下者。发病机制： 1.过度的炎症反应，SIRS可能是最主要的原因； 2.促炎与抗炎平衡，当SIRS>CARS时，MODS发生； 3.肠道动力学说：肠道缺血导致肠道屏障功能损害可致细菌移位，缺血再灌注的损伤等多种原因致SIRS发生，从而导致MODS。如何预防MODS的发生？①积极治疗原发病；②重点监测病人的生命体征；③防治感染；④改善全身情况和免疫调理治疗；⑤保护肠粘膜的屏障作用；⑥及早治疗首先发生功能障碍的器官。*急性肾功能衰竭的发病机制肾缺血，肾小管上皮细胞变性坏死，肾小管机械性阻塞，缺血再灌注损伤，感染和药物引起间质性肾炎，非少尿性急性肾衰竭。ARDS的发病基础包括哪些内容？①直接损伤，包括误吸综合征、溺水、吸入毒气和烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤；②间接损伤，包括各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。③以全身性感染、全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征或衰竭时发生率最高。*何为少尿型急性肾功能衰竭 24h尿总量超过800ml，而血尿素氮、肌酐呈进行性增高者。ARF的临床表现少尿期：此期是整个病程的主要阶段，一般为7-14天，最长可达1个月以上。少尿期越长，病情愈重。1.水、电解质和酸碱平衡失调。①水中毒；②高钾血症；③高镁血症；④高磷血症；⑤低钠血症；⑥低氯血症；⑦酸中毒。 2.蛋白质代谢产物积聚。 3.全身并发症，如心力衰竭、肺水肿、脑水肿等。多尿期：在少尿或无尿后的7-14天，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期开始。急性肾衰竭的治疗少尿期：治疗原则是维持内环境的稳定。 1.限制水分和电解质 2.预防和治疗高血钾 3.纠正酸中毒 4.维持营养和供给热量 5.控制感染 6.血液净化多尿期：注意肾功能监测，水电解质平衡。麻醉前准备的目的（1）为了保障手术病人在麻醉期间的安全；（2）增强病人对手术和麻醉的耐受能力；（3）避免或减少围手术期的并发症。麻醉前准备事项（1）改善病人的营养状况（2）纠正或改善病理生理状态（3）心理方面的准备（4）胃肠道的准备（5）麻醉设备、用具及药品的准备麻醉前用药目的：

1消除病人紧张、焦虑及恐惧的心理；2提高病人的痛阈；3抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥，以防误吸；4消除因手术或麻醉引起的不良反射。常用药：安定镇静药如地西泮、催眠药如苯巴比妥、镇痛药如吗啡。全身麻醉并发症及处理（一）、呼吸系统的并发症 1、呕吐、反流与窒息呕吐处理：立即取头低位，使声门高于食管入口，头偏向一侧，便于及时清除呼吸道分泌物，同时进行人工呼吸。 2、呼吸道梗阻按部位分成呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或两者兼而有之。（1）．舌后坠处理：①托起下颌；②放入口咽或鼻咽通气道；③头偏一侧或肩背垫高头后仰位。麻醉病人未醒前头底下不宜垫枕，以免发生舌后坠。（2）．喉痉挛处理：消除诱发原因，解除呼吸困难，包括吸除咽喉部异物、加压吸氧或药物治疗。（3）．下呼吸道梗阻处理：及时用吸引器将气道内分泌物吸出，应减浅麻醉以恢复病人咳嗽反射，或结合体位引流以排除痰液，同时要吸氧，坚持有效的人工通气以维持较好的氧合。（4）．支气管痉挛处理：应予吸氧及用氨茶碱、异丙嗪或激素等药物治疗。 3、呼吸抑制或停止处理：应针对病因、同时给氧吸入并维持有效的人工通气。（二）、循环系统并发症 1、低血压处理：应针对病因，如控制麻醉药用量或麻醉深度，补充血容量，封闭神经反射区，纠正缺氧、水和电解质紊乱及酸碱平衡失调，手术操作中应避免对心脏或大血管的压迫，必要时使用升压药。 2、心律失常处理：需要紧急处理的心律失常有两类：（1）完全性房室传导阻滞，用阿托品、异丙肾上腺素或安装起搏器治疗；（2）频发性早搏和室性心动过速，用利多卡因或电击转复治疗。至于常见的窦性心动过速或过缓，则应针对病因而不难处理。 3、心搏骤停是麻醉和手术中最严重的并发症。处理：应针对各种原因积极预防，早期发现和及时抢救以减少死亡。简述术前胃肠道准备的内容（1）成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水，已防止麻醉或手术过程中的呕吐造成窒息或吸入性肺炎，必要时可采用胃肠减压。（2）涉及胃肠道手术者，术前1~2日开始近流质，对于幽门梗阻的病人，术前应洗胃。（3）一般性手术，手术前一日应用肥皂水灌肠。（4）结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗并于术前2~3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后并发感染的机会.局部麻醉的不良反应 1、毒性反应：指机体和组织器官对一定量局麻药所产生的不良反应或损害，其中中毒反应多见。中毒反应：是指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起得不良反应。全身毒性反应以中枢神经系统和心血管系统最为严重。原因：1.局麻药过量；2.误注入血管，3.血液供应丰富部位注射，未加缩血管药物，单位时间内药物吸收过快；4.机体状态差，对局麻药的耐受性降低；5.药物间的相互作用，如同时使用两种局麻药而不减量。症状：主要表现为中枢神经及循环系统的变化。轻者引起中枢兴奋和惊厥重者使兴奋和抑制性神经元都受到抑制，即引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭等。局麻中毒时除直接舒张外周血管外，亦抑制心肌的收缩和传导，使心排血量下降，导致低血压、循环衰竭、甚至心跳停止。治疗：①立即停用局麻药；②支持呼吸和循环功能；③抗掠厥：静注安定0．1-0．2mg/kg或2．5％硫喷妥钠3－5ml，亦可用速效肌松药。预防：局麻前应给予适量镇静药。局麻药液中加肾上腺素，浓度为1：200,000-500,000，肾上腺素的浓度不宜过高，以免组织缺血坏死。足趾、手指和阴茎等处作局麻时，不应加肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围疾病亦不宜使用。 2、过敏反应有极少数病人在使用局麻药后出现皮肤粘膜水肿、荨麻疹、哮喘、低血压或休克等症状，称为过敏反应。试述硬膜外麻醉术中及术后的主要并发症穿破硬脊膜全脊椎麻醉：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，产生广泛的阻滞，称为全脊椎麻醉，临床表现为全部脊神经支配区均无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，可在注药后数分钟内出现，若处理不及时可导致心跳骤停。处理原则：维持病人循环和呼吸功能；若病人意识丧失，应立即气管内插管，机械通气，加快输液，输注血管活性药物提升血压，如能维持循环功能稳定，30分钟后病人即可清醒；不要浪费时间于蛛网膜下腔冲洗；若心跳骤停，按心肺复苏术进行处理血压下降呼吸抑制脊神经根损伤导管拔出困难或折断硬膜外血肿：是硬膜外腔出血所致，直接原因是穿刺针或置入导管损伤硬膜外腔的静脉丛，一旦发现应行脊椎造影定位，确诊，及早（8小时内）行椎板切开减压术，清除血肿，症状多可缓解或恢复；如手术延迟至12小时者可致永久性瘫痪。行蛛网膜下腔穿刺术（直入法），沿途针尖经过哪些解剖层次？皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬脊膜→蛛网膜疼痛对各大系统的影响1.精神情绪变化急性疼痛引起病人精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安。长期慢性疼痛可使人精神抑郁、表情淡漠。2.内分泌系统疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。由于儿茶酚胺可抑制胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加，后者又促进糖原异生和肝糖原分解，最后造成血糖升高和负氮平衡。3.循环系统剧痛可兴奋交感神经，血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平的升高可使病人血压升高、心动过速和心律失常，对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。而醛固酮、皮质激素和抗利尿激素的增多，又可引起病人体内水钠潴留，进一步加重心脏负荷。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，使血压下降，脉率减慢，甚至发生虚脱、休克。4.呼吸系统胸、腹部手术后的急性疼痛对呼吸系统影响很大。因疼痛引起的肌张力增加，使总顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能残气量均降低，肺泡通气/血流比值下降，易产生低氧血症。同时病人可因疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不能很好地咳出，易酿成肺炎或肺不张，这在老年人更易发生。故术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一。5.消化系统慢性疼痛常引起食欲不振，消化功能障碍以及恶心、呕吐。6.凝血机制如手术后急性疼痛等应激反应可改变血液粘稠度，使血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于一种高凝状态，促进血栓形成，甚至可酿成致命的并发症。7.其他疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。由于疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。又可因手术后切口疼痛或因体位不适应，造成排尿困难，长时间排尿不畅可引起尿路感染。什么是应激性溃疡？常发生于那些情况？应激性溃疡是继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变如心肌梗死等的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。常发生于以下疾病：①中、重度烧伤；②颅脑损伤、颅内手术或脑病变；③其他严重创伤、大手术、战伤等；④重度休克、严重感染、重要脏器的功能衰竭等。按照手术期限，可将手术分为哪几种？①急症手术；②限期手术；③择期手术。病人对手术的耐受能力，可分为那两类？①耐受力良好。指外科疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但易纠正；病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。②耐受力不良。指外科疾病已经对全身造成明显影响；病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。术前准备一般准备包括心理准备和生理准备两方面。 1.心理准备病人术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑。 2.生理准备是对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。 (1)为手术后变化的适应性锻炼； (2)输血和补液； (3)预防感染； (4)热量、蛋白质和维生素 (5)胃肠道准备； (6)其他手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。特殊准备 1.营养不良；2.脑血管病；3.心血管病； 4.肺功能障碍；5.肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担； 6.糖尿病；7.凝血障碍；8.下肢深静脉血栓形成的预防。糖尿病病人术后如何确定胰岛素的用量？术后，根据每4—6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。尿糖﹢﹢﹢﹢,用12U；尿糖﹢﹢﹢,用8U；尿糖﹢﹢,用4U；尿糖﹢，不用胰岛素。如果尿液酮体阳性，胰岛素用量应增加4U。术后处理是围手术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度。 (一)常规处理 1.术后医嘱；2.监测；3.静脉输液；4.引流管 (二)卧位手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。 (三)各种不适的处理 1.疼痛；2.呢逆 (四)胃肠道 (五)活动 (六)缝线拆除一般头、面、颈部在术后4^-5日拆线，下腹部、会阴部在术后6^-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7-v9日拆线，四肢手术10-v12日拆线(近关节处可适当延长)，减张缝线14日拆线。术后并发症 (一)术后出血术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。发生术后出血应当迅速再手术止血，清除血凝块，用盐水冲洗腹腔。 (二)术后发热与低体温 (三)呼吸系统并发症 1.肺膨胀不全；2.术后肺炎；3.肺脂肪栓塞。 (四)术后感染 1.腹腔脓肿和腹膜炎；2.真菌感染。 (五)切口并发症 1.血肿、积血和血凝块；2.血清肿；3.伤口裂开；4.切口感染。 (六)泌尿系统并发症 1.尿储留；2.泌尿道感染。手术切口分那几类？①清洁切口（Ⅰ类切口）；②可能污染切口（Ⅱ类切口）；③污染切口（Ⅲ类切口）。切口愈合情况分哪几级？①甲级愈合，指愈合良好，无不良反应；②乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，指切口化脓，需要做切开引流等处理。术后切口裂开的主要原因①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。简述如何预防手术后切口感受染？预防切口感染应严格无菌操作、手术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。试述切口感染的临床症状和体征，及处理措施；并简述预防切口感染的措施。切口感染的临床症状和体征：手术后3～4日切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口可能有感染。体格检查时发现伤口局部有红、肿、热、痛的典型表现，此时可用血管钳撑开切口观察，同时做切口分泌物涂片和培养（包括需氧、厌氧菌培养）。处理措施：当发现切口有早期感染征象时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收；如脓肿已形成，则应充分引流。预防切口感染的措施：严格无菌操作、手术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。如何预防手术后肺不张的发生？手术前锻炼深呼吸：腹部手术，练习胸式呼吸；胸部手术练习腹式呼吸，以增强吸气功能；术前禁烟2周；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；协助排除支气管内的分泌物；防止呕吐物的吸入。营养状态的评价指标①人体测量，包括测体重变化、三头肌皮皱厚度、上臂周径测定；②三甲基组氨酸测定；③内脏蛋白测定，包括白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定；④淋巴细胞计数；⑤氮平衡试验。肠外营养的适应症1.1周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者； 2.通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养。肠外营养的并发症①静脉导管相关并发症；②代谢性并发症，分为三方面：补充不足、糖代谢异常，以及肠外营养本身所致；③脏器功能损害；④代谢性骨病。肠外营养的监测指标①全身情况；②血清电解质、血糖及血气分析；③肝肾功能测定；④营养指标。肠内营养的适应症胃肠道功能不良者，或胃肠功能正常，患者因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成或代谢需要时。肠内营养的并发症①误吸；②腹胀、腹泻；何谓外科感染？它具有哪些特点？*外科感染：一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或插管等治疗后的感染。外科感染的特点：（与内科感染相比较）内科感染外科感染宿主防御机能完整性被破坏通常是完整的病原菌单一菌种/需氧外源性/致病性混合菌群/需氧或厌氧内源性/机会性主要治疗手段抗菌+其他手术+其他*感染发生的原因外界侵入的病菌或机体内条件致病菌在人体抗感染能力发生缺陷时，便会引起外科感染。1.病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。2.人体受感染的原因（1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。（2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。外科感染临床表现和处理临床表现 1.局部症状急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。 2.器官一系统功能障碍 3.全身状态常有发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退等表现。 4.特殊表现如破伤风有肌强直性痉挛。治疗 *原则是消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力以及促使组织修复。应从局部处理与全身性治疗两方面着手，对于轻度感染，有时仅需局部治疗即可治愈。 (一)局部处理：1.保护感染部位；2.理疗与外用药；3.手术治疗。 (二)抗感染药物的应用较轻或局限的感染可不用或口服抗菌药物，范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。 (三)全身支持治疗*外科感染按病菌种类和病变性质分为哪几类？①非特异性感染，也称化脓性感染或一般性感染；②特异性感染。外科感染按病变进展过程分为哪几类？①急性感染；②慢性感染；③亚急性感染。*非特异性感染病变的演变结果①炎症好转；②局部化脓；③炎症扩展；④转为慢性炎症。*外科感染的诊断1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。2.全身症状发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。白细胞计数增加与核左移。病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。严重者可发生感染性休克。3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。4.波动征表示存在脓肿。5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。7.辅助检查：化验、X线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。*外科感染抗菌药物治疗原则正确处理局部感染灶的前提下正确应用有效抗生素。如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。2～3日后疗效不显著时，应更换药物。使用原则：（1）可单用不联合，可用窄谱不用广谱。（2）价廉副作用小的优先。（3）尽量选用杀菌性抗生素。（4）必用时，足量、尽早、足够时间使用。停药指征： 1、体温正常3天后，严重感染一周后； 2、血象正常。脓毒症的临床表现临床表现①骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。实验室检查：①白细胞计数明显增高或降低，出现中毒颗粒；②可有酸中毒、氮质血症、溶血等，代谢失衡和肝、肾受损征象；③寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。简述脓毒症的治疗原则。 1.感染灶处理（原发灶及迁徙灶）：脓肿应及时切开引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、较窄性肠梗阻应及时手术去除病因；伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流；静脉导管感染时，拔除导管是首要措施。 2.抗生素应用：选药：试验性→药敏；剂量；途径；停药指征 3.重症监护，支持疗法补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。 4.对症治疗全身性感染的综合治疗措施①原发病灶的处理；②抗菌药物的应用；③支持疗法；④对症治疗。疖治疗：1.早期促使炎症消退；2.局部化脓时及早排脓；3.抗菌治疗痈治疗及时使用抗菌药物，可先选用青霉素或复方新诺明，以后根据细菌培养和药物敏感试验结果选药，或者使用一周后更换品种。局部处理:初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、金黄散等敷贴，已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。*丹毒的病因临床表现及治疗病因：丹毒也称流火，是β－溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。临床表现：起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。破伤风临床表现一般有潜伏期，通常是7天左右，个别病人可在伤后1-2日就发病。潜伏期越短者，预后越差。相应出现的征象为:张口困难(牙关紧闭)、皱眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰;当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”;隔肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。治疗清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风需与哪些疾病鉴别？①化脓性脑膜炎；②狂犬病；③其他：如颞下颌关节炎、子痫、癔病等。预防破伤风有哪些措施？①创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风的关键；②通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。人工免疫有自动和被动两种方法。全身性感染的常见致病菌有哪几类？①革兰染色阴性杆菌；②革兰染色阳性球菌；③无芽胞厌氧菌；④真菌。*脓肿的定义临床表现及治疗定义：脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚.四周有一完整的腔壁。临床表现：浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。浅表脓肿多数能向体表穿破而逐渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍；深部脓肿的波动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。可作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。处理：如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术。*全身化脓性感染的治疗原则提高病人抵抗力，消灭细菌感染。1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。*外科常见特殊性感染：破伤风，气性坏疽，真菌感染心肺复苏的程序和方法①提倡早期除颤；②有效、不间断的胸外心脏按压；③有效人工呼吸；④建立紧急医疗服务系统(EMS)。初期复苏（心肺复苏） A、保持呼吸道顺畅 B、进行有效的人工呼吸 C、建立有效的人工循环后期复苏内容包括:继续BLS;借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能;监测心电图，识别和治疗心律失常;建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡;采取一切必要措施(药物、电除颤等)维持病人的循环功能稳定。 D、药物治疗 E、心电图（ECG）监测 F、处理心室纤颤复苏后治疗防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。 G、判断估计骤停的原因并进行治疗 H、脑复苏，争取恢复神态 I、重症监护治疗室（ICU）观察简述检查创伤的注意事项。发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。创伤的全身反应有哪些？①神经内分泌系统变化；②代谢变化；③免疫系统变化。创伤的并发症①感染；②休克；③脂肪栓塞综合征；④应激性溃疡；⑤凝血功能障碍；⑥器官功能障碍。创伤后组织修复过程分哪几个阶段？①局部炎症反应阶段；②细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段；③组织塑形阶段。不利于创伤修复的因素①感染；②异物存留、损伤范围大、坏死组织过多；③局部血液循环障碍；④采取的措施不当，如局部制动不足、包扎或缝合过紧等；⑤全身性因素，如营养不良、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下及全身性严重并发症。创伤愈合的类型①一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，结构和功能修复良好；②二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能。创伤急救时优先抢救的急症有哪些？①心跳、呼吸骤停；②窒息；③大出血；④张力性气胸；⑤休克等。创伤急救的注意事项①抢救积极，镇定不慌乱，工作有序；②现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为它的伤情可能甚为严重；③防止抢救中再次损伤，如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经；④防止医源性损害，如输液过多过快引起肺水肿、输不相容的血液引起溶血等。创伤的处理 1、体位和局部制动 2、镇痛和心理辅导 3、防治感染 4、防治休克 5、维持体液平衡和营养代谢 6、处理开放性创伤开放性创伤的伤口分哪几类？①清洁伤口；②污染伤口；③感染伤口。根据烧伤的病理生理特点，病程分哪几期？①急性体液渗出期（休克期）；②感染期；③修复期。试述烧伤的分度及如何识别？损伤分度损伤程度临床表现愈合时间预后I度(红斑性烧伤)表皮角质层、透明层、颗粒层红、肿、热、痛3~5天无瘢痕浅II度真皮浅层、部分生发层基底红润，剧痛，大小不一水泡，2周内色素变化，无瘢痕深II度真皮乳头层以下、部分网状层小水泡或无，基底红白相间或苍白，痛觉迟钝3~4周有瘢痕III度（焦痂型烧伤）全层皮肤蜡白、焦黄、炭化、皮革样，干燥，树枝样栓塞血管网需植皮有瘢痕成人大面积烧伤补液的临床观察主要指标是什么？尿量：30~50ml/h或≥1ml/kg/h精神状态皮肤黏膜色泽血压、心率血液浓缩有条件者可监测：肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量等。试述如何用中国新九分法来估计成人和儿童的烧伤面积？部位占成人体表面积%占儿童体表面积%头颈发部39×19+（12-年龄）面部3颈部3双上肢双上臂79×29×2双前臂6双手5躯干躯干前139×39×3躯干后13会阴1双下肢双臀59×5+19×5+1-（12-年龄）双大腿21双小腿13双足7烧伤休克临床表现与诊断主要表现为①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。②血压的变化:早期脉压变小，随后血压下降。③呼吸浅、快。④尿量减少。⑤口渴难忍。⑥烦躁不安。⑦畏冷。⑧血液化验，出现血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒。简述烧伤休克期的补液公式，并说明具体注意点。补液公式：伤后第一个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。注意点：上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量和质。烧伤休克时，按国内常用补液方案，第一个24小时补液公式是什么？试计算一成人体重60kg，烧伤面积60%第一个24小时补液总量是多少？伤后第一个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。补液总量=60%×60×（0.5＋1.0）＋2000=2054ml某日早上九点，司机甲因车祸被汽油烧伤。伤后即送到医院，诊断为：全身汽油烧伤80%，其中III度30%伴吸入性损伤，问：病人伤后头24小时应补给多少液体；其中的半量应该在几点前输入，其中晶体、胶体和水份各多少？病人伤后头24小时补液总量=80%×60×（0.5＋1.0）＋2000=2072ml；其中的半量应该在下午5点前输入，其中晶体液24ml，胶体液12ml，水分1000ml。烧伤创面处理①Ⅰ度烧伤属红斑性炎症反应,无需特殊处理,能自行消退②小面积浅Ⅱ烧伤清创后,如水疱皮完整,应予保存,只需抽去水疱液,消毒抱扎,水疱皮可充当生物敷料,保护创面、减痛,且可加速创面愈合.如水疱皮以撕脱,可以无菌油性敷料抱扎③深度烧伤由于坏死组织多,组织液化,细菌定植几难避免,应正确选择外用抗菌药物.目前证实有效的外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等④大面积深度烧伤病人健康皮肤所剩无几,需要皮肤移植的创面大,手术治疗最大的难题是自体皮“供”与“求”的矛盾.烧伤全身性感染的防治：感染是救治烧伤中突出的问题。烧伤全身性感染的成功防治，关键在于对其感染发生和发展的规律性认识。应理解烧伤休克和感染的内在联系，及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能的重要性。 1.及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障。 2.正确处理创面。 3.抗生素的应用和选择。 4.营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等综合措施均属重要。良性肿瘤和恶性肿瘤临床鉴别要点是什么？良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大核分裂像核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像核分裂像多见，并可见病理核分裂像生长速度缓慢较快生长方式多见膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动为浸润性和外生性生长，前者无包膜形成，与周围组织一般分界不清楚，故通常不能推动，后者伴有浸润性生长继发改变很少发生坏死和出血常发生坏死、出血和溃疡形成转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后经常复发对机体影响肿瘤较小，主要引起局部压迫或阻塞，如发生在重要器官也可引起严重后果肿瘤较大，除压迫，阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质。恶性肿瘤的血行转移常见部位是哪些脏器？血行转移最好发的脏器是肺与肝，血行转移最容易发生在血流徐缓、狭窄的部位，因此，骨髓、脑、肾也是好发部位。何为肿瘤的三级预防？一级预防：是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防：早期发现、早期诊断与早期治疗恶性肿瘤；三级预防：对症治疗以改善生存质量或延长生存。恶性肿瘤的局部表现，请举例说明。肿块：如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等表现；疼痛：例如肿瘤致肠梗阻后发生的肠绞痛；溃疡：如皮肤鳞癌肿块呈菜花状，表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物；出血：肺癌可有咯血或血痰；梗阻：支气管癌可致肺不张；转移症状：肺、肝、胃可致癌性胸、腹水。显微外科临床应用有哪些方面？吻合小血管的显微外科：是显微外科应用最广泛的部分神经系统显微外科：神经系统外科疾患在应用CT、MRI无损伤检查，大大提高了诊断的方便性、准确性，借助显微外科技术，对脑垂体瘤，脑血管畸形，周围神经损伤吻合和移植，提高了手术成功率，使对脑组织损伤减到最低限度，使术后反应减轻，并发症减少，病人康复快。周围神经吻合的方法：外膜缝合束膜缝合吻合淋巴管的显微外科吻合小管道的显微外科吻合输精管、输卵管、泪管、胆管等移植小器官显微外科主要是睾丸迁徙术，甲状旁腺、胰腺移植等普外科*颈部肿块的常见疾病肿瘤：甲状腺、腮腺、淋巴瘤、转移瘤等炎症：淋巴结炎、腮腺炎等先天畸形：甲状舌骨囊肿、囊性淋巴管瘤等*甲状腺的主要血液供应及神经支配血供：1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。2.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。3.甲状腺上下动脉之间，甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，存在广泛的吻合、交通，故手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，一般不会发生残留甲状腺或甲状旁腺缺血。4.甲状腺血运丰富，术中、术后易发生出血导致窒息。因此，甲状腺手术应特别强调止血问题。神经：1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。*甲状腺结节的鉴别诊断（一）病史 1.儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性； 2.男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能； 3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大。 4.乳头状囊性腺瘤囊内出血的病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。（二）体检 1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。 2.腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。（三）放射性核素扫描甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。（四）其他影像学检查 B超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能大；CT检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。（五）细针穿刺细胞学检查甲状腺癌诊断正确率达80%以上。*单纯性甲状腺肿的发病原因 1.饮水和食物中含碘量不足。 2.人体对甲状腺素的需要量增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。 3.甲状腺素合成、分泌障碍。*单纯性甲状腺肿施行甲状腺大部切除术 1.因气管，食管或喉返神经受压引起临床症状者 2.胸骨后甲状腺肿. 3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者*甲状腺术后并发症的临床表现（一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后48小时以内。（二）创口出血（三）神经损伤：包括喉返神经、喉上神经损伤。（1）喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。（2）喉上神经损伤：外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松驰、音调降低。内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。（四）手足抽搐（五）甲状腺危象：表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。*甲状腺危象的临床表现及处理表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。处理：①口服碘剂或静滴碘化钠5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；②应用激素；③普萘洛尔口服或静滴；④其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。*甲亢的特殊检查方法 1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。 2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。 3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。 4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。*甲亢手术适应症 1.继发性甲亢，包括高功能腺瘤； 2.中度以上原发性甲亢者； 3.甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 4.抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者； 5.对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者； 6.妊娠早期或中期患者； 7.青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。甲亢手术禁忌证：青少年患者，症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。*甲状腺癌的病理分型及预后病理类型发病率（%）年龄性别恶性程度生长速度转移方式预后乳头状腺癌60中青年女多低慢淋巴为主好滤疱状腺癌20中年女多中较快血行为主较差未分化癌15老年男多高快血行为主差髓样癌*5中年男、女中较快淋巴为主较差甲亢的手术主要并发症：①术后呼吸困难和窒息。原因：切口内出血压迫气管;喉头水肿;气管塌陷;双侧喉返神经损伤。②喉返神经损伤。一侧喉返神经损伤大都引起声嘶，双侧可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。③喉上神经损伤。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。④手足抽搐。⑤甲状腺危象。主要表现：高热(>39℃)、脉快(>120次/分)，同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。⑥出血⑦甲减试述甲亢术后呼吸困难和窒息的主要原因及其处理主要原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经全支损伤等。处理：一旦发现呼吸困难及窒息，应立即行床边抢救。如系出血，应及时剪开缝线，迅速去除血肿，如呼吸仍无改善，应立即行气管切开，等呼吸改善后，送手术室止血。试述甲状腺各类结节的处理原则①良性多发性结节，甲状腺功能正常，可先服甲状腺片；②甲状腺单发结节但核素扫描为热结节者，采用手术或核素治疗；对发展快、质地硬、“冷结节”或颈淋巴结肿大、儿童和男性病人的单发结节者，宜积极手术；③术中发现单个囊性结节，作单纯囊肿切除；若为实质性结节，行肿块和周围1cm宽正常组织整块切除或患侧腺体大部分切除；术中应作快速冷冻切片检查，如系癌症，按甲状腺癌行手术切除治疗。急性乳腺炎脓肿治疗措施：主要是切开引流:手术切口应是放射状切口，乳晕下应沿乳晕边缘做弧形切口，深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口。乳腺淋巴液输出的四个途径：①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结，再继续流向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。简述急性乳腺炎的病因和治疗？①病因：（1）乳汁淤积；（2）细菌入侵。②治疗原则：（1）非手术治疗：吸乳器吸尽乳汁、热敷理疗、抗生素应用、必要时断奶（2）手术治疗：局麻或静脉麻醉后切开引流，注意切口的选择乳腺癌转移途径 (1)局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。 (2)淋巴转移 (3)血运转移：经淋巴途径进入静脉或直接侵入血循环。乳腺癌的好发部位：60%发生在外上象限;12%发生在乳晕下;12%发生在内上象限;10%发生在外下象限;6%发生在内下象限;肿块累及全乳，占满全乳房者亦可。乳腺癌临床表现：早期乳房出现无痛、单发的小肿块，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，不易被推动。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，常有恶臭，容易出血。淋巴转移最初多见于腋窝，也可转移至肺、骨、肝，出现相应的症状。乳癌分期TT1——小于2cmT2——2～5cmT3——大于5cm T4——大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎性乳癌NN1——有同侧腋窝淋巴结肿大，可活动N2——同侧腋窝淋巴结肿大，彼此融合、粘连N3——同侧胸骨旁淋巴结转移，同侧锁骨上淋巴结转移 MM0——无远处转移M1——有锁骨上淋巴结或远处转移*腹股沟管的解剖 4个壁及内外2个口：前壁为腹外斜肌腱膜和腹内斜肌，在外侧1/3处有腹内斜肌的起始部后壁为腹横筋膜和腹股沟镰，在内测1/3处有联合腱上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘下壁为腹股沟韧带内口为腹环外口为皮下环*腹股沟疝的发病原因、分类及腹腔镜治疗方法发病原因：腹部强度降低，腹内压力增高。分类：腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝等腹腔镜治疗方法：经腹膜前发（TAPA），完全经腹膜外法（TEA），经腹腔补片植入技术（IPOM），单纯疝环缝合法。腹外疝的临床类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。肠管壁疝或Richter疝：有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进人疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝Littre疝：如果嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室），则称Littre疝。简述腹股沟斜疝的临床表现？①腹股沟区的可复性包块，仰卧消失，站立时出现可回纳腹腔；②肿块质软，可突入阴囊，透光试验（-）；③肿块回纳后，压迫深环体表部位，嘱患者站立或咳嗽，肿块不复出，解除压迫后，肿块复出；④手指可探及浅环扩大，嘱患者咳嗽，指尖有膨胀性冲击感；⑤如肿块出现不能回纳，称为嵌顿性疝腹股沟斜疝鉴别诊断的要点①睾丸鞘膜浆液：鞘膜浆液所呈现的肿块完全局限在阴蘘内，其上界可以清楚地摸到，透光试验阳性，但疝则不能透光。②交通性鞘膜浆液：肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似，每天起床后货站里活动始终快缓慢地出现并增大，平卧或睡觉后肿块不断缩小③精索性鞘膜浆液：肿块较小，在腹股沟内牵拉同侧睾丸可见肿块移动④隐睾：隐睾肿块较小，挤压时刻出现特有的胀痛，患侧阴蘘内睾丸缺如⑤急性肠梗阻：无疝病史，腹股沟区无疝内容物嵌顿，摸不到疝内容物传统的加强前壁与后壁的疝修补各有那些？①加强前壁：Ferguson法②加强后壁：Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法斜疝和直疝的鉴别：斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉的外侧疝囊颈在腹壁下动脉的内侧嵌顿机会较多极少简述直疝三角的构成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。最易发生嵌顿：股疝嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻等症状，但具备下列情况者先试行手法还纳：①嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴发其他严重疾病而估计肠拌尚未绞窄坏死者。复位后需要严密观察腹部情况，发现有腹膜炎或肠梗阻的表现应尽早手术探查。绞窄疝手术治疗的关键在于正确判断疝内容物的活力，当肠管确已坏死，可在病人全身情况允许下切除坏死肠管并一期吻合。病人情况差时可将坏死或活力可疑肠管外置引流，以其解除梗阻，7-14天后待全身情况好转再施行肠管切除吻合术。凡施行肠切除术吻合术病人的，因手术区感染，在高位结扎疝蘘后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。简述嵌顿性疝诊断要点？①腹内压骤增②疝块突然增大，并伴有明显疼痛③平卧或用手推送不能使疝块回纳④肿块紧张发硬，且有明显触痛⑤可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现腹部闭合伤哪些情况应考虑有腹内脏器损伤？①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。急腹症剖腹探查指征：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④红细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑥胃肠穿孔、出血者;⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。X线检查对腹外伤的诊断有何意义如伤情允许，有选择的X线检查还是有帮助的。最常用的是胸片及立卧位腹平片。根据需要拍骨盆像。骨折的存在可能提示有关脏器的损伤。腹腔游离气体为胃肠道（主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠）破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔。右侧膈疝诊断较难，必要时可行人工气腹以资鉴别。肝破裂的处理方法：1、肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。2、手术治疗方法：(1)暂时控制出血，尽快查明伤情(2)肝单纯缝合(3)肝动脉结扎术(4)肝切除术(5)纱布块填塞法(6)肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：通常需扩大为胸腹联合切口以改善显露，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如此法无效，则需实行肝血流阻断(包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉)后，缝补静脉破裂口。简述隔下脓肿诊断要求多有引起腹膜炎的原发病；全身感染中毒症状明显；患侧上腹部持续性钝痛，有压痛或叩击痛；同侧胸腔可有积液或肺呼吸音减弱；X线检查见患侧膈肌升高、活动受限或消失；B超检查可见膈下积液，在超声引导下穿刺抽出脓汁则更能确定诊断。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。原发性腹膜炎致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。简述继发性腹膜炎病因?①炎症和感染（肠道和其他脏器）②消化道急性穿孔③绞窄性肠梗阻④血管闭塞性疾病⑤腹腔内出血⑥外伤⑦医源性急性弥漫性腹膜炎的临床表现①腹痛是最主要的临床表现。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸，咳嗽，转动身体时疼痛加剧。②恶心、呕吐。③脉搏、体温：体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。如脉搏快体温反而下降，为病情恶化征象。④感染中毒症状：可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干，血压下降、神志恍惚或不清。⑤腹部体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。简述急性腹膜炎治疗方法？①非手术治疗：对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。（1）体位：一般取半卧位（2）禁食，胃肠减压（3）纠正电解质紊乱（4）抗生素（5）补充热量和营养支持（6）镇静止痛，吸氧②手术治疗：（1）手术适应证： 1.经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。 2.腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎。 3.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现着。 4.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。（2）手术治疗原则：1.原发病的处理，2.彻底清洁腹腔，3.充分引流腹腔脓肿的常用手术方式：(1)经皮穿刺置管引流术;(2)切开引流术：①经前腹壁肋缘下切口;②经后腰部切口。急性化脓性腹膜炎的手术适应症：①经非手术治疗（半卧位、禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧）6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。急性化脓性腹膜炎术后放置引流管的指征：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除;②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;③手术部位有较多的渗液或渗血;.④已形成局限性脓肿。隔下脓肿切开引流术：经前腹壁肋缘下切口:适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及隔左下靠前的脓肿。经后腰部切口:适用于肝右叶下、隔左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。*胃的主要血供胃的动脉来自于腹腔动脉干。胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。胃十六组淋巴结1.贲门右淋巴结，2.贲门左淋巴结，3.胃小弯淋巴结，4.胃大弯淋巴结，5.幽门上淋巴结，6.幽门下淋巴结。以上为第一站7.胃左动脉周围淋巴结，8.肝总动脉周围淋巴结，9.腹腔动脉周围淋巴结。以上为第二站10.脾门淋巴结，11.脾动脉淋巴结，12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结。以上为第三站14.肠系膜根部淋巴结，15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。以上为第四站。胃溃疡与十二指肠溃疡鉴别诊断：胃溃疡十二指肠溃疡好发年龄多见于40~60岁左右的男性。多见于30岁左右的男性。压痛部位压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。表现为上腹部或剑突下的疼痛，右上腹可能有压痛临床表现节律性不明显。进餐后不能很好止痛；餐后l/2~l小时疼痛即开始，持续l~2小时；也有一进食反而更痛的。有明显的节律性，多于进食后3~4小时发作。进食后腹痛可暂时缓解药物治疗效果对抗酸药物疗效不明显。服抗酸药物能止痛内科治疗效果经内科治疗后容易复发，也容易引起大出血、急性穿孔等严重并发症。经内科治疗后有一定的复发率恶变率约有5％胃溃疡可以发生恶变。不易恶变。*胃溃疡外科治疗适应症？①包括抗HP措施在内的严格内科治疗3个月以上，溃疡不愈合或短期内复发者②发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔等严重并发症③溃疡巨大（直径>2.5cm）或高位溃疡④胃十二指肠复合溃疡⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者*胃溃疡手术治疗的机理切除了大部分胃,壁细胞和主细胞的数量减少,胃酸和胃蛋白酶减少；切除了胃窦部,减少了胃泌素的分泌；切除了溃疡本身和溃疡的好发位置*十二指肠溃疡手术治疗的机理及指征指征:出现严重并发症:急性穿孔;大出血;瘢痕性幽门梗阻,经正规内科治疗后无效的的顽固性溃疡.手术治疗机理：减少胃酸分泌的策略,阻断迷走神经对壁细胞的刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌以及减少壁细胞的数量。*急性十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术适应症病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，穿孔在8小时内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻。胃大部切除术包括：毕I式胃切除术和毕Ⅱ式胃切除术。毕I式胃切除术和毕Ⅱ式胃切除术的优缺点？毕I式胃大部切除术：即胃大部切除、胃十二指肠吻合术。远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点：1、吻