骨折的并发症

骨折并发症创伤骨科刘云宏骨折的并发症第1页早期并发症休克脂肪栓塞综合征主要内脏器官损伤肝脾破裂肺损伤膀胱和尿道损伤直肠损伤主要周围组织损伤主要血管损伤周围神经损伤脊髓损伤骨筋膜室综合征濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽骨折并发症骨折的并发症第2页晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓、肺栓塞感染损伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩骨折并发症骨折的并发症第3页休克是有效循环血量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损病理过程，是一个由各种病因引发综合征。氧供给不足和需求增加是休克本质，产生介质是休克特征，所以恢复对组织细胞供氧，促进其有效利用，重新建立氧供需平衡和保持正常细胞功效是治疗休克关键步骤。早期并发症骨折的并发症第4页休克休克分类:低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克创伤和失血引发休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克在外科最常见。早期并发症骨折的并发症第5页休克临床表现和程度休克分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量预计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦表情，精神担心口渴开始发白正常发凉100次/分以下，还有力收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下(800ml以下）中度神志尚清楚，表情冷淡很口渴苍白发冷100-200次/分收缩压90-70mmhg脉压小表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓尿少20%-40%(800-1600ml)休克抑制期重度意识含糊，甚至昏迷非常口渴可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷速而细弱或摸不清收缩压在70mmhg以下或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上)骨折的并发症第6页休克监测普通监测精神状态：清楚，对外界刺激正常反应；冷淡，不安，谵妄或嗜睡，昏迷，反应脑因循环不良而发生障碍。皮肤温度、色泽血压收缩压<90mmhg脉压<20mmhg，是休克表现，血压回升，脉压增大时休克好转征象。脉率休克指数：脉率/收缩压（mmhg),<0.5无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0严重休克尿量<25ml/h比重增加，仍有肾血管收缩和供血不足；血压休克骨折的并发症第7页休克特殊监测中心静脉压肺毛细血管楔压心排量动脉血气分析PaCO2（45-50mmhg）提醒肺通气功效障碍，PaO2<60mmhg吸入纯氧仍无改进则可能是ARDS先兆动脉血乳酸测定胃肠粘膜内PH值监测DIC检测当以下五项中有三项以上异常，临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊疗DIC血小板计数低于80×109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验（+）血涂片中破碎红细胞超出2%休克骨折的并发症第8页休克治疗应针对休克病因和休克不一样发展阶段主要生理紊乱采取对应治疗，重点是恢复灌注和对组织提供足够氧。普通性紧急治疗主动处理原发伤、病；如伤肢制动，大出血止血，确保呼吸道通畅休克体位头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°及早建立静脉通道早期给予鼻导管或面罩吸氧保温休克骨折的并发症第9页补充血容量主动治疗原发病纠正酸碱平衡失调休克早期不主张使用碱性药品，使用碱性药品应确保呼吸道通畅血管活性药品应用血管收缩剂多巴胺小剂量使用<10ug/min.kg多巴酚丁胺2.5-10ug/min.kg去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想血管活性药品去甲肾上腺素0.5-2mg入5%GS100ml静脉滴注间羟胺（阿拉明）异丙肾上腺素0.1-0.2mg入100ml液体静滴血管扩张剂治疗DIC肝素抗凝1.0mg/kg6h一次，成人首剂10000u（1mg相当于125u）皮质类固醇或其它药品应用休克的治疗骨折的并发症第10页脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(FES)是指骨盆或长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。Zenker于1882年首次描述了脂肪栓塞过程，Bergman于1887年首次对FES进行了临床报道。关于FES发生率，各家报道有很大出入，但总来说，与创伤严重程度及长骨骨折数量成正比。极少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人1%。骨折并发症骨折的并发症第11页病理特征机械学说认为损伤后骨髓或软组织局部游离脂肪滴，由破裂静脉进入血循环，机械栓塞小血管和毛细血管，造成脂防栓塞。化学学说认为创伤后机体应激反应经过交感神经神经一体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内脂酶活动增加，在脂肪酶作用下，发生水解，产生甘油和游离脂酸，以致过多脂酸在肺内积累，而游离脂肪酸毒性作用造成一系列病理改变，造成呼吸困难综合征，低氧血症。创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较主要。最近有些学者，鉴于脂肪栓塞往往发生于长久低血压或休克病人，因而认为脂肪球产生，可能是因为肝脏缺氧造成脂肪代谢障碍所形成。脂肪栓塞综合征骨折的并发症第12页临床表现和分型经典脂肪栓塞综合征：表现为创伤后一个无症状间歇期，多在48小时内出现经典脑功效障碍症状，且常进展为木僵或昏迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点，多在前胸及肩颈部。呼吸困难，通常有心动过速和发烧。不完全或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤始，伤后l-6天，可出现轻度发烧，心动过速、呼吸快等非特异症状，或仅有轻度至中度低氧血症，而缺乏症状和对应试验室检验所见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，因为这类患者缺乏显著症状，故易被忽略。暴发型脂肪栓塞综合征：普通在骨折创伤后马上或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞表现，但极难做出临床诊疗，通常最终由尸检证实。脂肪栓塞综合征骨折的并发症第13页

诊疗标准

当前临床上尚没有统一诊疗标准。1970年修订Gurd诊疗标准值得推荐主要标准：点状出血呼吸系统症状：呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；肺部x线表现无头部外伤神经症状意识含糊、嗜睡、抽搐、昏迷

次要标准：动脉血氧分压低于8．0kPa(60mmHg以下)血红蛋白下降(10g以下)参考标准：脉搏>120次／分发烧>38℃血小板降低尿中出现脂肪滴血沉快>70mm／h血清脂酶上升血中游离脂肪滴在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞临床诊疗。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。脂肪栓塞综合征骨折的并发症第14页判别诊疗休克：脂肪拴塞普通血压不下降，没有周围循环障碍，血液不但无休克时浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板降低、血细胞压积降低，晚期二者都有弥散性血管内凝血现象。颅脑创伤：有头部外伤史，能够表现为经典昏迷——清醒——再昏迷，第二次昏迷往往逐步发生，而且有颅脑高压表现；常有血压增高，心率迟缓，呼吸减慢，临终期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、MRI、CT’等检验有阳性表现。昏迷期可检验出局部神经体征。挤压综合征：本病症因肌坏死析出肌红蛋白等有毒物质影响下，也能够出现出血点，而与脂肪栓塞相混同，但主要是挤压综合征患者有受压和解除受压症状加重特征，受压部显著肿胀．休克、肾功效往往受累及。败血症：多见于开放性损伤，不一样于脂肪栓塞综合征多见于闭合性骨折，可有弛张热，白细胞升高或降低，血培养可发觉致病菌。脂肪栓塞综合征骨折的并发症第15页治疗方案呼吸支持不完全型或部分症候群：能够鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在9．3-10．7kPa(70-80mmHg)以上即可完全型或经典症候群应快速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气维持有效循环血容量药品治疗激素：普通采取大剂量氢化考松。每日1．O～1．5g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停药后副作用较小。抑肽酶：治疗剂量，每日抑肽酶100万单位。高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺分泌，降低体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性都有一定效果白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低其它药品：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用还未必定。辅助治疗脑缺氧预防：予头部降温或进行冬眠疗法，更主要是纠正低氧血症。预防感染：可按常规用量，选取适当抗生素。骨折治疗脂肪栓塞综合征骨折的并发症第16页骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所组成骨筋膜室内肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生一系列症状和体征多见于前臂掌侧和小腿骨筋膜室综合症骨折的并发症第17页病因骨筋膜室容积骤减外伤或手术后敷料包扎过紧严重局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间压迫骨筋膜室内容物体积快速增大缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引发毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加小腿猛烈运动，如长跑、行军骨筋膜室内出血，血肿挤压其它组织骨筋膜室综合症骨折的并发症第18页病理间室内神经缺血30分钟，其功效发生异常，缺血12～24小时，则发生永久性功效损坏。间室内肌肉组织缺血2～4小时发生功效改变，缺血8～12小时，则发生永久性损坏（肌坏死）濒临缺血性肌痉挛在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少许坏死，若此时马上进行治疗，重建血液供给，可防止发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体功效缺血性肌挛缩缺血连续以致有较多肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供给尚可恢复，但因为肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有畸形——爪形手、爪形足坏疽缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢不然会发生严重并发症，可危及生命骨筋膜室综合征是指濒临缺血性肌挛缩阶段或稍重些骨筋膜室综合症骨折的并发症第19页症状和体征骨筋膜室综合征可有“5P”疼痛（Pain）疼痛往往出现在早期，是几乎全部患者都会产生症状。对于这种疼痛描述往往是一个深在、连续、不能准确定位疼痛，有时候与损伤程度不成百分比。疼痛在拉伸骨筋膜室内肌肉群时加重。苍白（Pallor）感觉异常（Paresthesias）感觉异常（如针刺感）也是常见经典症状，是皮神经受累表现无脉（Pulseless）患者通常不会出现“无脉”表现，因为引发骨筋膜室综合征压力普通都低于动脉血压瘫痪（Paralysis）肢体瘫痪往往发生于病程晚期骨筋膜室综合症骨折的并发症第20页下肢深静脉血栓病因静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态体征患肢肿胀压痛Homans征阳性浅静脉曲张临床表现小腿深静脉血栓形成股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成晚期并发症骨折的并发症第21页下肢深静脉血栓上行性静脉造影静脉压测量血管无损伤性检验放射性纤维蛋白原试验它缺点主要有：①不能发觉陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原；②不适合用于检验骨盆邻近部位静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富组织，有含同位素尿液膀胱，扫描时难以对比；③不能判别以下疾病：纤