体腔灌注治疗

总述腔内给药主要用于癌性胸、腹水，心包积液，膀胱癌等。是肿瘤患者腔内化疗较常见一个方式，普通选取可重复使用、局部化疗刺激较小、抗瘤活性好药品，同时考虑腔内注药后ＡＵＣ（曲线下面积）显著比其血浆ＡＵＣ高药品，如米托蒽醌。体腔灌注治疗1/35概述腹腔化疗胸腔化疗心包给药从概念、机理、用量及药品选择、方法及指导、延伸热灌注等方面体腔灌注治疗2/35腹腔化疗-概念

概念：腹腔化疗，就是将化疗药品在体外按照要求配置完成后，在要求时间内将药品次序直接注入腹腔，使药品直接与腹腔内残留癌细胞作用，进而杀伤癌细胞。研究表明，腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高200-400倍浓度，能显著降低腹腔内转移灶形成概率。体腔灌注治疗3/35腹腔化疗-机理机理腹腔内化疗药代动力学合理性

：①有高选择性区域化疗特点，可使腹腔游离癌细胞和术后残余微小癌灶直接浸泡在高浓度抗癌药液中，增加抗癌药对肿瘤细胞杀伤能力；

②抗癌药经门静脉系吸收入肝，也使转移至肝脏癌细胞受到高浓度抗癌药攻击；

③大多数抗癌药经门静脉系吸收入肝，经过首次过肝效应被代谢掉，仅极少许药品进入体循环，从而能降低体循环毒性，产生最大程度药品剂量耐受性，改进疗效指数。

体腔灌注治疗4/35腹腔化疗-用量及药品容量选择：含有高浓度抗癌药液在腹腔均匀分布，使整个腹膜腔和腹腔脏器表面与之相接解是腹腔内化疗根本基础在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体力学发觉，最少需灌注ml液体才能克服腹腔内液体自由流动阻力，确保液体在腹腔内均匀分布。体腔灌注治疗5/35用量及药品

药品选择：腹腔内化疗液主要由抗癌药和溶剂组成。溶剂常为生理盐水或林格氏液选择药品标准：①

药品必须能经过本身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；②药品必须有低腹腔通透性；③药品必须很快从血浆中去除；④药品必须有较强穿透肿瘤组织能力。依据上述，腹腔内化疗最惯用抗癌药品是顺铂（CDDP）、丝裂霉素（MMC）、5-氟脲嘧啶（5-FU）等。当前有些人依据腹腔去除大分子物质比小分子慢特点，大腹腔内化疗中应用一些生物制剂如干扰素、白介素-2、单克隆抗体等，以增强抗癌治疗效果。

体腔灌注治疗6/35用量及药品化疗剂量选择：腹腔热灌注化疗药品剂量依据疗程间隔、患者个体情况，参考静脉化疗剂量制订。因为腹腔用药全身毒性作用显著低于静脉用药，所以普通选取静脉剂量范围高剂量。体腔灌注治疗7/35腹腔化疗-方法当前采取中心静脉导管经皮穿刺置管引流术优点：1、可降低重复穿刺引发脏器损伤；2、头部柔软，圆滑整齐，组织相容性好，且引流形成密闭系统，可长久引流不引发感染；3、可动态观察引流情况4、可连续注入药品，利于炎症消散和积液吸收，还能够重复留标本5、导管具弹性，不易压瘪，患者感觉舒适，改变体位不引发疼痛，不影响引流效果6可控制引流速度，控制引流量，防止过多过快引发疼痛及不适7携带方便，不影响活动和睡眠体腔灌注治疗8/35腹腔化疗-指导1心理护理，使患者对疾病基本和正确认识，树立和增强信心，配合治疗2术前嘱病人排尿，预防误伤膀胱，随时观察确认导管是否在腹腔3灌注速度500∕h，灌注完成后腹带包扎，防止过紧，帮助病人不停更换体位，使药品在腹腔内均匀分布，嘱多饮水，2500ml∕天天以上，注意水电解质平衡。4勉励进食高蛋白，高维生素易消化食物，确保营养摄入，注意口腔及皮肤清洁，确保睡眠，降低体力消耗体腔灌注治疗9/35腹腔热灌注

抗癌机理

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①温热对癌细胞作用：癌细胞主要以无氧酵解为获能方式，加热条件下细胞内乳酸堆积，pH值低，增加了癌细胞对热敏感性，同时癌细胞含水量显著高于普通软组织，达89%，蓄热潜能大，所以温热可选择性破坏癌细胞，相关研究表明，正常组织在高温条件下能耐受47℃，连续1h，而恶性肿瘤细胞仅能耐受43℃连续1h，另外，肿瘤组织内血管缺乏平滑肌，不能随温度升高而扩张，增加温度后可造成肿瘤内血液降低，肿瘤组织处于低氧状态，深入增强了杀死肿瘤细胞效果；

②热疗与抗癌药协同作用：体外试验及动物试验证实，环磷酰胺、丝裂霉素、顺铂、5-FU等在加温条件下(>41℃)抗癌作用显著增强，抗癌作用增强原因是温热促进了化疗药和癌细胞结合，并能改变癌细胞能透性，有利于一些化疗药渗透肿瘤细胞内发挥作用；③大容量腹腔连续温热灌注化疗还可经过机械冲刷作用去除腹腔内残留癌细胞体腔灌注治疗10/35体腔灌注治疗11/35注意事项1.确认穿刺针或导水管在腹腔内。患者突然想大便应考虑为液体注入肠腔内，须马上停顿。2.普通认为注入热盐水温度在进口处不宜高于45℃，注入水量应不少于1500ml，最好3000～4000ml，能够有效降低化疗引发肠粘连和术后腹痛程度。3.提议先注生理盐水后注化疗药。在化疗药注入前应再核实针头在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。4.腹腔内治疗温度最好维持在40～42℃之间。5.注意在用顺铂（DDP）灌注化疗时如须水化应考虑腹腔内已注入盐水，注意过量补液可能引发心肺功效问题及血压升高。6.在腹腔内温度靠近43℃时应注意头部温度，最好应用头部冰袋降低头部温度。7.毒性作用

包含药品本身毒性作用、高温毒性及操作意外。高温毒性包含脓肿、反应性肺水肿、肝功效异常、出血、吻合口裂开、肾功效衰竭、肠穿孔、肠麻痹等。8.在腹腔热灌注化疗前静脉推注5mg/kg西咪替丁能有效保护腹膜及肠黏膜层，在注入化疗药后，用5～10mg地塞米松、抗生素腹腔内注入可减轻化学性腹膜反应和预防感染。体腔灌注治疗12/35胸腔灌注-机理

恶性胸水发生主要机制为：恶性肿瘤发生胸膜广泛转移，增加胸膜渗出，同时阻塞淋巴管道，影响渗出液回流。

治疗恶性胸水可经过闭合胸腔或在腔内直接杀灭肿瘤而到达目标。恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜恶性肿瘤所致常见并发症之一，积液增加快速，常伴胸闷、气促、心悸、不能平卧等症状，造成呼吸循环功效障碍，低蛋白血症，贫血等，严重影响生活质量，甚至危及生命。体腔灌注治疗13/35胸腔灌注-方法当前采取中心静脉导管经皮穿刺置管引流术胸腔内置管术适合用于诊疗明确，积液中等量以上患者，防止了重复穿刺和可能引发不良胸膜反应及种植转移。含有操作简单、安全、微创等优点，得到广泛应用，但也存在引流不畅、易堵塞等缺点。胸腔内灌注药品能有效控制积液生长，但也可能引发胸膜广泛纤维化及粘连及部分患者对化疗药耐药性增加。体腔灌注治疗14/35胸腔灌注-方法普通按胸腔穿刺常规置入单腔中心静脉导管，导管外端连接引流袋，透明贴膜覆盖穿刺点给予妥善固定，当X胸片或B超证实肺已复张，或积液基本放尽，或24小时引流＜150ml即可给予胸腔灌注药品，夹管24-48小时再开放引流，以更加好发挥药效。经X胸片或B超确认无积液后可拔管，如仍有积液可再次引流复给药。体腔灌注治疗15/35胸腔灌注-药品惯用药品：硬化刺激药品如阿霉素局部刺激性大，不良反应严重，现已极少应用。非硬化刺激药品如5-fu不良反应轻，但控制胸腔积液作用差。当前用温和硬化性刺激药品，包含生物反应调整剂和博来霉素等，能诱导产生免疫效应细胞，又使胸膜产生化学性炎症粘连而闭塞胸膜腔，与化疗药品联合应用，具协同作用，对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道反应,常见不良反应是发烧，经对症处理后易缓解，有效率高。有报道介绍沙培林、胞壁佳、香菇多糖，高聚金葡素、白介素-2都有很好疗效，注入糊状消毒滑石粉、中药康莱特，榄香烯，顺铂等效果更佳。体腔灌注治疗16/35胸腔灌注-相关指导穿刺前嘱病人不要移动体位，防止大声说话及咳嗽，抚慰病人，注意保暖穿刺中亲密观察患者情况，注意听其主诉：1、胸膜反应，主要，是胸膜受刺激引发迷走神经反射所致2、肺损伤，后果较严重，出现连续性咳嗽，咳泡沫痰或咳血，甚至出现轻度气胸表现，一旦发生，马上停顿操作给予氧气吸入等处理，行X线检验排除气胸穿刺后指导:嘱患者去枕侧卧2-3小时，继续观察4-8小时，勉励患者轻咳、改变体位及挤压引流管，使积液尽可能排净，引流速度≤150ml∕h，24h引流量≤ml为宜，对于高龄及体质较弱者引流速度及引流量应降低，预防纵膈摆动及复张性肺水肿发生。体腔灌注治疗17/35胸腔热灌注原理：癌细胞对高温高氧敏感，并因为癌组织缺乏固定供血管散热困难，在温度超出41℃就会代谢紊乱，DNA有丝分裂抑制，蛋白质合成受阻，溶酶体破坏、加紧肿瘤细胞死亡，而且对化疗放疗敏感性增加。而正常组织对热耐受性较强(可达45℃)且已经过血管扩张散热，医学界正是利用这一差异，使温度控制在41～43℃之间以到达治疗癌症目标。体腔灌注治疗18/35胸腔热灌注-方法

患者取侧卧位，在B超定位下取腋中线和腋后线第六或第七肋间为第一、第二穿刺点，两穿刺点间相距约3cm，在利多卡因局麻下，以胸腔穿刺针分别行常规胸腔穿刺术，并留置16F胸腔穿刺引流管，第一穿刺点置管方向指向头侧，置管深度约15cm，经B超探查明确管尾位于胸腔顶部，作为灌注管；第二穿刺点垂直置入胸管，置管深度约5cm，作为排液管。分别与体腔热灌注治疗系统连接组成循环通路，灌注液为蒸馏水（利用蒸馏水低渗透压特点，尽可能多地破坏肿瘤细胞），普通总量为3000ml（包含原胸水量），治疗温度（48±0.2°）C，灌注速度为400-600ml/min，灌注时间90min。治疗开始前10min肌肉注射盐酸哌替啶75mg，盐酸异丙嗪25mg。治疗过程中每隔15min帮助患者变换体位1次，连续监测患者体温、心率、心电图、呼吸、血压、指脉血氧饱和度等指标改变，并维持各项生命体征在正常范围，给与足量补液，维持水电解质平衡等。

幻灯片12

体腔灌注治疗19/35评价

胸水疗效评定标准：完全缓解(CR)为胸水完全消失并连续4周以上；部分缓解(PR)为胸水显著降低>1／2并连续4周以上；无效(NC)为未达上述标准者。体腔灌注治疗20/35胸腔热灌注-副作用副作用：热灌注治疗过程中患者出汗较多，诉不一样程度胸闷及胸部紧缩感，均可耐受。腋温升高0.4-1.7°C，心率上升15-35次/min，心电图示窦性心动过速，无早搏或ST段改变，血压及血氧饱和度平稳，以上异常均在治疗结束后1h内恢复至基础水平。胸腔热灌注过程中，肺被压缩萎陷，治疗结束肺复张后易出现复张性肺水肿，固设定时间为1h体腔灌注治疗21/35心包给药-方法取坐位或半卧位，用B超定位，选定液平最宽部位为穿刺点，在左胸前壁胸骨旁4cm处，按中心静脉置管方法置入8-10cm，退出导丝，连接引流袋，可见黄色或血性心包液引出，给予妥善固定。体腔灌注治疗22/35心包给药-方法第一次抽取量普通在100ml左右，不能大于200ml.防止抽取过量引发不适，再次抽取便可加量，最多可抽取500ml，放慢速度，防止出现肺水肿，引流液为黄色或血性液，涂片可见癌细胞，当引流量＜50ml∕d，能够经引流管向心包内注入抗癌药品，生理盐水20ml，丝裂霉素8-10mg或博来霉素45-60mg，夹闭引流管，嘱患者多变换体位，使化疗药品与心包广泛接触，6小时后开放引流，注药后连续两天＜30ml∕d，引流液清亮，B超检验示心脏收缩期局部积液深度＜0.3cm时可考虑拔管体腔灌注治疗23/35心包给药—优点优点：1、B超定位，导丝引导，相对安全2、集抢救、诊疗、对因治疗于一身，患者接收一次穿刺即可完成引流装置建立3、腔内直接给药较静脉化疗局部浓度高，疗效好，并发症少，副作用小4、减轻或消除心包压塞症状快，对晚期肿瘤以心包积液为主要症状患者，能减轻痛苦，提升生活质量，为其它治疗赢得更多时间体腔灌注治疗24/35注意事项1）每日更换引流袋，操作时严格预防污染留置导管与肝素帽，定时更换伤口包扎敷料。2）置管至拔管后48小时禁止淋浴，预防置管部位潮湿，仔细观察伤口有没有渗出液，一旦有液体渗出，马上更换敷料，杜绝感染。3）观察呼吸，心率、血压及面色改变，统计引流液粘稠度，颜色和流量。4）术后嘱患者绝对卧床4h，每30min测心率、脉搏、血压、呼吸一次至平稳。体腔灌注治疗25/35饮食护理恶性肿瘤引发代谢消耗增加，心包积液以纤维蛋白和细胞为主，在抽取过程中造成蛋白丢失，选择富含高蛋白、高热量，易消化食物，降低牛奶等产气食物摄入，防止肠道胀气，上抬膈肌。低盐食物为主，水肿严重应选择无盐食物。体腔灌注治疗26/35心包填塞征象监测定时监测血压、心率、呼吸，并统计。叩诊心脏心浊音界，听心音。观察患者情绪，颈静脉、腹部、下肢情况，如呼吸困难加重，心浊音界向两侧扩大，心音透远，并出现颈静脉怒张、血压下降，肝脏肿大、腹水、下肢水肿等征象，马上通知医生，及时处理。体腔灌注治疗27/35本科惯用药香菇多糖榄香烯顺铂体腔灌注治疗28/35香菇多糖

香菇多糖是一个高效生物反应调整剂，含有免疫调整作用，经过激活机体细胞免疫功效，促进T、B淋巴细胞增殖，增加自然杀伤细胞（NK细胞）活性和诱导干扰素血中浓度增高，与化疗并用起到增敏作用，间接杀灭癌细胞，所以腔内给药不需像化疗药那样，需足够液量来克服腹腔内阻力到达全腹直接接触癌细胞（所以注射给药）反应小，作用柔和，副作用少体腔灌注治疗29/35榄香烯

腔内榄香烯给药对肿瘤细胞DNA、RNA及蛋白质合成有显著抑制作用。该药还能直接作用于细胞膜，使肿瘤细胞破裂，能够改变和增强肿瘤细胞免疫原性，诱发和促进机体对肿瘤细胞免疫反应。药品在脑、心、肺、肾、脾、脂肪和肝中含量较多。腹腔注射后，药品在脂肪组织含量最高。从呼吸道排出及体内生物转化是其主要消除路径（所以胸膜反应比腹腔反