医药风险管理

医药风险管理第1页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例1某地一女子因服用被告生产的“桂枝茯苓丸”后，出现呼吸困难，即送往当地医院，经抢救无效死亡。医学鉴定结论为：死亡原因符合咽喉部异物堵塞引起窒息死亡，“咽喉异物”是被告生产的“桂枝茯苓丸”。本案因人身损害产生的损失由原告自行承担80％责任，被告承担20％的赔偿责任。第2页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例22005年5月27日，内蒙古赤峰市翁牛特旗人民法院审理的“龙胆泻肝丸导致人身损害赔偿”一案公开宣判。法院支持了原告王小华的诉讼请求，并判决被告赔偿原告医疗费38150元，交通费404元，复印费750元，合计39304元。第3页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例3

２００６年８月１日，咸阳的孙女士因注射“欣弗”后出现严重不良反应在西安病故。２００６年１０月，孙女士家属将安徽华源生物药业有限公司、孙女士在咸阳救治的医院以及三家供货商起诉至咸阳市秦都区人民法院。法院审理认为，依据国家药监局对欣弗事件的认可，华源药业有限公司２００６年６月以后生产的“欣弗”为劣药，产品不合格，存在缺陷。本案原告病情的症状、相关病历资料及相关部门采集信息均载明，因产品缺陷受到伤害、存在因果关系进而致使死亡。法庭依此作出一审判决：被告上海华源安徽锦辉制药有限公司赔偿原告医疗费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金１７万多元、精神抚慰金５万元。第4页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例4

2006年4月，中山三院发现多起疑因使用了齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”导致患者肾功能衰竭的事件，共有64名患者在中山三院注射过“亮菌甲素注射液”，其中13人死亡，多人重伤。

2006年7月至2007年6月，11名受害人(其中9人死亡)及家属将用药的中山三院、药品销售商、药品生产商“齐二药”一同告上法院，索赔总额高达2000万元。

2008年12月广州市中级人民法院终审宣判，法院认为，假药生产商“齐二药”应当赔偿11名受害人经济损失合计人民币350余万元，而用药的中山三院和两家药品销售商则要承担连带赔偿责任。第5页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例5华联制药厂在生产过程中，现场操作人员将硫酸长春新碱混于注射用甲氨蝶呤及盐酸阿糖胞苷等批号的药品中，导致了多个批次的药品被污染。上海市政府责成上海医药（集团）成立安抚与理赔工作小组，启动相关赔付工作。

第6页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例5痔血胶囊致害案2009年10月SFDA发布信息，维奥公司生产痔血胶囊可能引起肝损害，在全国范围内紧急召回。维奥公司为此支付治疗费和赔付费数百万。痔血胶囊属于经国家批准的新药，说明书亦是经过审批的，生产、检验均未违反规定。第7页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例7延申公司在生产人用狂犬病疫苗过程中存在着偷工减料、弄虚作假、逃避监管的违法行为，使不合格产品流向市场。福尔公司在生产人用狂犬病疫苗过程中，存在违规操作行为，导致该公司人用狂犬病疫苗产品质量不合格。没收延申公司违法所得，并依法从重处货值金额的3倍罚款，共计2563万元。没收福尔公司违法所得，并依法从重处货值金额的3倍罚款，共计563万元。第8页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例7对参与制售劣质人用狂犬病疫苗的直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以10年内不得从事药品相关行业的资格罚。涉嫌刑事犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。收回人用狂犬病疫苗药品GMP证书。撤销人用狂犬病疫苗产品批准证明文件。承担因接种延申公司劣质人用狂犬病疫苗的补种费用。第9页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例8国家药品不良反应监测中心病例报告统计表明，使用鱼腥草注射液等7个注射剂后引起过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心悸、呼吸困难和重症药疹等严重不良反应，已明确显示该类药品存在临床用药安全隐患。国家食品药品监督管理局决定自通告之日起，在全国范围内暂停使用鱼腥草注射液等7个注射剂，暂停受理和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的各类注册申请。我局将组织对该类药品进行再评价。由此启动了对中药注射剂的安全性再评价。

第10页，共64页，2023年，2月20日，星期五案例62006年5月16日某市药品检验所对该人民医院尚未使用的300盒青霉素V钾片抽验，7月20日出具药品检验报告书，其含量测定项不合格，折算后规格为0.20g(32万单位)。经查，该批青霉素V钾片出厂检验报告，购进渠道符合规定。如何处理？第11页，共64页，2023年，2月20日，星期五辅料及包材生产药品所需要的原料、辅料，必须符合药用要求。直接接触药品的包装材料均经过批准。第12页，共64页，2023年，2月20日，星期五医药企业风险管理概念及范围风险—在一定条件下和一定时期内，由于各种结果发生的不确定性而导致行为主体遭受损失的大小以及这种损失发生可能性的大小。风险概念强调了风险表现为不确定性或者风险表现为损失的不确定性。若风险表现为不确定性，说明风险产生的结果可能带来损失、获利或是无损失也无获利，属于广义风险。而风险表现为损失的不确定性，说明风险只能表现出损失，没有从风险中获利的可能性，属于狭义风险。医药企业具有一般企业共同的风险，并具有独特的民事和行政责任风险，如何降低发生的可能性，减小损失值得进行深入的研究。第13页，共64页，2023年，2月20日，星期五医药企业风险分类特殊的民事责任风险：侵权责任。特点：使用法律广泛，绝对责任，或者过错责任。特殊的产品责任行政责任风险。特点：受多部法律调整，多个政府部门可以行使行政管理权。刑事责任行政责任。。

第14页，共64页，2023年，2月20日，星期五刑事责任（足以危害）依照国家药品标准不应含有有毒有害物质而含有，或者含有的有毒有害物质超过国家药品标准规定的；麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、避孕药品、血液制品、疫苗等特殊药品；以孕产妇、婴幼儿、儿童或者危重病人等特殊人群为使用对象的药品；注射剂、急救药品等给药途径特殊或用途特殊的药品；没有或者伪造药品生产许可证或者批准文号，且属于处方药的药品第15页，共64页，2023年，2月20日，星期五刑事责任造成轻伤以上伤害，或者轻度残疾、中度残疾，或者器官组织损伤导致一般功能障碍或者严重功能障碍，或者有其他严重危害人体健康情形的（严重危害）致人死亡、重度残疾、三人以上重伤、三人以上中度残疾或者器官组织损伤导致严重功能障碍、十人以上轻伤、五人以上轻度残疾或者器官组织损伤导致一般功能障碍，或者有其他特别严重危害人体健康情形的（后果特别严重）第16页，共64页，2023年，2月20日，星期五行政责任药品管理再评价与淘汰；药品标准；GMP药品价格药品政策（社保、基本药物、招标、医改）第17页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权药品侵权的概念及特点因药品缺陷而造成患者损害或者因医疗事故而造成患者损害。药品缺陷--绝对责任（无过错责任），医疗事故是过错责任（医疗机构、个体行医人员）。药品的正常损害与缺陷损害区别第18页，共64页，2023年，2月20日，星期五认定药品侵权的法律依据《侵权责任法》第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。

第四条侵权人因同一行为应当承担行政责任或者刑事责任的，不影响依法承担侵权责任。因同一行为应当承担侵权责任和行政责任、刑事责任，侵权人的财产不足以支付的，先承担侵权责任。第五条其他法律对侵权责任另有特别规定的，依照其规定。第19页，共64页，2023年，2月20日，星期五认定药品侵权的法律依据《民法通则》第一百二十二条因产品质量不合格造成他人财产、人身损害的，产品制造者、销售者应当依法承担民事责任。运输者、仓储者对此负有责任的，产品制造者、销售者有权要求赔偿损失。产品质量不合格—不限符合国家药品标准第20页，共64页，2023年，2月20日，星期五认定药品侵权的法律依据《产品质量法》第四十条售出的产品有下列情形之一的，销售者应当负责修理、更换、退货；给购买产品的消费者造成损失的，销售者应当赔偿损失：（一）不具备产品应当具备的使用性能而事先未作说明的；（二）不符合在产品或者其包装上注明采用的产品标准的；（三）不符合以产品说明、实物样品等方式表明的质量状况的。销售者依照前款规定负责修理、更换、退货、赔偿损失后，属于生产者的责任或者属于向销售者提供产品的其他销售者的责任的，销售者有权向生产者、供货者追偿。第21页，共64页，2023年，2月20日，星期五认定药品侵权的法律依据《消费者权益保护法》第四十条经营者提供商品或者服务有下列情形之一的，除本法另有规定外，应当依照《产品质量法》和其他有关法律、法规的规定，承担民事责任：（一）商品存在缺陷的；（二）不具备商品应当具备的使用性能而出售时未作说明的；（三）不符合在商品或者其包装上注明采用的商品标准的；（四）不符合商品说明、实物样品等方式表明的质量状况的；（五）生产国家明令淘汰的商品或者销售失效、变质的商品的；（六）销售的商品数量不足的；（七）服务的内容和费用违反约定的；（八）对消费者提出的修理、重作、更换、退货、补足商品数量、退还货款和服务费用或者赔偿损失的要求，故意拖延或者无理拒绝的；（九）法律、法规规定的其他损害消费者权益的情形。第22页，共64页，2023年，2月20日，星期五认定药品侵权的法律依据《消费者权益保护法》第四十一条经营者提供商品或者服务，造成消费者或者其他受害人人身伤害的，应当支付医疗费、治疗期间的护理费、因误工减少的收入等费用，造成残疾的，还应当支付残疾者生活自助具费、生活补助费、残疾赔偿金以及由其扶养的人所必需的生活费等费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。《消费者权益保护法》第四十二条经营者提供商品或者服务，造成消费者或者其他受害人死亡的，应当支付丧葬费、死亡赔偿金以及由死者生前扶养的人所必需的生活费等费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第23页，共64页，2023年，2月20日，星期五认定药品侵权的法律依据《药品管理法》第九十三条药品的生产企业、经营企业、医疗机构违反本法规定，给药品使用者造成损害的，依法承担赔偿责任。第24页，共64页，2023年，2月20日，星期五认定药品侵权的法律依据《医疗事故处理条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其义务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第25页，共64页，2023年，2月20日，星期五认定药品侵权的法律依据《侵权责任法》药品、医疗设备、医疗器械及其他医疗用品存在缺陷，造成患者损害的，适用本法关于产品侵权责任的规定。

用于植入或输入的人体组织、器官存在缺陷，造成患者损害的，应当承担侵权责任。医疗机构或者供应单位能够证明已采取必要检验技术并尽到合理注意义务的，不承担赔偿责任，但应当依据实际情况给予适当补偿。第26页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的归责原则严格责任原则:药品生产者或销售者（医疗机构）对损害承担责任时，受害人无须证明生产者或销售者是否存在过失，只要证明产品缺陷造成了受害人人身、财产损害，生产者或销售者就要承担损害赔偿的责任。受害人仅须证明:1、产品存在缺陷2、造成了损害事实3、产品缺陷与损害事实之间存在因果关系。只要以上三点成立，不管生产者或销售者没有过错。第27页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的归责原则行为人违反法定义务、违反保护他人的法律或者故意违背善良风俗，由于过错侵害他人人身、财产，造成损害的，应当承担侵权责任。

依照法律规定，推定行为人有过错的，受害人不必证明行为人的过错；行为人能够证明自己没有过错的，不承担侵权责任。

法律规定行为人应当承担无过错责任的，行为人即使无过错也应当承担侵权责任。但受害人能够证明行为人有过错的，可依照本条第一款规定承担侵权责任。

法律特别规定无过错侵权行为实行限额赔偿的，依照其规定。第28页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的归责原则过错包括故意和过失。

行为人有意造成他人损害，或者明知其行为会造成他人损害仍实施加害行为的，为故意。

行为人由于疏忽或者懈怠，对损害的发生未尽合理注意义务的，为过失。第29页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的归责原则受害人因行为人的加害行为以及他人的行为，或者行为人对其管领的物未尽必要注意，而遭受的人身或者财产的不利后果，为损害。

损害虽未现实发生，但已使他人人身、财产受到现实威胁的，受害人可以请求造成现实威胁的人承担相应的侵权责任。第30页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的归责原则受害人请求行为人承担侵权责任，应当证明行为人的加害行为以及他人的行为或者行为人对其管领的物未尽必要注意的行为，与损害之间存在因果关系。

法律规定实行因果关系推定的，受害人只须证明因果关系的盖然性存在；行为人不能证明因果关系不存在的，推定因果关系成立。

两个以上的原因造成同一个损害结果的，行为人应当按照其行为的原因力承担赔偿责任，或者分担相应的责任份额。第31页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的归责原则因产品存在缺陷，造成他人人身损害或者缺陷产品以外的财产损失的，产品的生产者、销售者应当承担赔偿责任。受害人可以根据自己的利益选择向生产者或者销售者请求承担侵权责任。

产品缺陷由生产者造成的，销售者承担赔偿责任后，有权向生产者追偿。

产品缺陷由销售者造成的，生产者承担赔偿责任后，有权向销售者追偿。第32页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的归责原则因运输者、仓储者的原因使产品存在缺陷的，生产者、销售者承担赔偿责任后，有权向运输者、仓储者追偿。向生产者提供有缺陷的原、辅材料，生产者用该材料制造的产品存在缺陷致人损害的，由生产者承担侵权责任。生产者承担责任后，有权向缺陷原、辅材料的提供者追偿。向生产者提供有缺陷的零、部件，生产者用该零、部件制造的产品存在缺陷致人损害的，由生产者承担侵权责任。生产者承担责任后，有权向缺陷零、部件的提供者追偿。第33页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的归责原则生产者、销售者因故意或者重大过失使产品存在缺陷，或者明知制造或者销售的产品存在缺陷可能造成他人人身、财产损害却仍然将其销售，造成他人人身、财产损害的，受害人可以请求生产者、销售者在赔偿实际损失之外另行支付不超过实际损失两倍的赔偿金。第34页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品侵权的惩罚性赔偿《侵权责任法》第四十七条明知产品存在缺陷仍然生产、销售，造成他人死亡或者健康严重损害的，被侵权人有权请求相应的惩罚性赔偿。第35页，共64页，2023年，2月20日，星期五国外药品侵权介绍德国：《药事法》规定，严格责任，实行药品责任险。美国：《统一产品责任示范法》、《第三次侵权法重述》规定，严格责任，惩罚性赔偿，实行药品责任险。瑞典：《与药品相关的损害赔偿条例》，根据市场占有率支付保险费。日本：《药品不良反应损害救济、研究开发和产品审评组织法》，企业交纳、政府和财团交纳。台湾地区：《药害救济法》，企业交纳、社会捐款。第36页，共64页，2023年，2月20日，星期五《药品管理法》第二十九条、第三十三条、第七十一条《药品管理法实施条例》第四十一条国务院办公厅《关于印发国家食品药品安全“十一五”规划的通知》行政管理方面的品种风险（基于药品研究缺陷）第37页，共64页，2023年，2月20日，星期五医疗机构要建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务；结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》

（2001年）第38页，共64页，2023年，2月20日，星期五古方传统古方古方改剂现代方经验方中西药复方组分成分新药经过毒理、临床评价未经过评价生产情况多家生产（可以达数百家）独家生产多种剂型审批情况地方审批品种升国国家审批品种地升国保健药升国已上市中成药的基本情况第39页，共64页，2023年，2月20日，星期五常规品种含毒性药材品种（不是少数）急重症品种危重症品种非传统工艺、给药途径（注射剂）临床使用情况（不清楚）已上市中成药的基本情况第40页，共64页，2023年，2月20日，星期五《药品管理法》只对新药临床进行了规定？再评价的发起强制性（新药、国家确定的品种）自愿主动发起主体国家-企业-医疗机构超出范围（年龄、合并用药、联合治疗、疗程）的归责再评价的目的合理用药完善说明书淘汰品种或者批准文号促进企业提高药品质量时间、次数法律上的问题

（基于临床再评价）第41页，共64页，2023年，2月20日，星期五审批制、备案制。《行政许可法》许可的设定：法律、行政法规的，地方性法规；尚未制定法律、行政法规和地方性法规的，因行政管理的需要，确需立即实施行政许可的，省、自治区、直辖市人民政府规章可以设定临时性的行政许可。《行政赔偿法》第3条：行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯人身权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：（五）造成公民身体伤害或者死亡的其他违法行为。法律上的问题

（基于临床再评价）第42页，共64页，2023年，2月20日，星期五适应症大多没有临床与非临床安全性与有效性资料支持有的品种可能多年没有生产有的资源不具有可持续利用或者不合理利用非中医使用为主已上市中成药临床基本情况第43页，共64页，2023年，2月20日，星期五基本上不具备中医药的特点，方剂是一个治疗方案，不是一个具体的药品。至少不是所有方剂适宜于做成成药，或者不应该按照目前的方法使用。银翘散（外感风热初起）头痛较甚、咳嗽多、咽喉肿痛、风热重症、风热夹湿、夏时、秋时（均有加减）芦根汤煎煮，香气溢出时即服，久煎则入里中成药存在的基本问题第44页，共64页，2023年，2月20日，星期五缺乏上市后评价8100种中国药典、部颁、新药收载品种，处方4746个，1406个处方有两种以上剂型，近5年核心期刊收载的临床文献只占总数的5%左右，大部分属于违法。中成药存在的根本问题第45页，共64页，2023年，2月20日，星期五工艺必须是合理质量需有保证品种的认定多基源多剂型如何确定物质基础水煎煮？再评价的物质基础第46页，共64页，2023年，2月20日，星期五药学同一处方、同一给药途径、不同剂型。工艺合理性、有效物质转移率、标准等，择优保留濒危物种为处方成分，治疗一般疾病，无家种或可替代--淘汰药品名称淘汰：不符合命名原则的改名或者撤销标准再评价与淘汰第47页，共64页，2023年，2月20日，星期五药理药学评价的验证，一般不需要进行毒理试验毒性药物中成药含有朱砂治疗小儿惊风的81个品种，剂量相差20余倍，甚至超过成人一日剂量再评价与淘汰第48页，共64页，2023年，2月20日，星期五类同方：三黄方（黄连、黄芩、大黄以及盐酸小檗碱、黄芩苷之间的不同组合）23个含有丹参又以丹参为命名组成的中成药临床合理性：一清颗粒与一清胶囊成本比较：片剂优于口服液再评价与淘汰第49页，共64页，2023年，2月20日，星期五临床功能主治淘汰—金钱草片毒蛇咬伤？一般再评价淘汰。开放用药情况下，大样本、贴近实际的评价。不同人群、伴随疾病、联合用药、不同阶段用药特殊评价：双黄连注射液、参麦注射液再评价与淘汰第50页，共64页，2023年，2月20日，星期五开放式回顾法多因素、多变量统计方法数据的可获得性、可信性（电子病历、健康档案）涉密及隐私权资金来源国家企业临床再评价原则探讨第51页，共64页，2023年，2月20日，星期五药品说明书上的法律责任最低信息披露要求（《药品管理法》第五十四条：成分、规格、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项……）及时、准确的修改、补充责任直接证据与间接证据同品种之间是否可能有差异第52页，共64页，2023年，2月20日，星期五1.由注射剂药用辅料在药品说明书上的标注情况看药用辅料的安全保障2.药用辅料批准文号现状及其管理的调查研究话说注射用辅料第53页，共64页，2023年，2月20日，星期五研究对象建议研究结果问题分析1.由注射剂药用辅料在药品说明书上的标注情况看药用辅料的安全保障注射用辅料调查第54页，共64页，2023年，2月20日，星期五研究对象：2009年10月，四川省某三甲医院时注射剂药品说明书；涉及十九类注射剂药品，共373个品种。

图注射剂药品说明书品种类型分布图1.1注射药品剂说明书中药用辅料标注的基本情况第55页，共64页，2023年，2月20日，星期五研究结果：1.1.1有无标注药用辅料的情况：12%注射剂药品说明书中标明了药用辅料的成分未标明注射剂药用辅料，包括部分在2005年版《中国药典》中标注需添加辅料的品种：如去乙酰毛花苷注射液（10%乙醇）、注射用卡铂（右旋糖酐40/甘露醇）、注射用头孢他啶（助溶剂碳酸钠）、注射用更昔洛韦（氢氧化钠）、注射用两性霉素B（去氧胆酸钠、磷酸盐缓冲剂）、盐酸肾上腺素注射液（盐酸、氯化钠+稳定剂）、盐酸异丙嗪注射液（维生素C）、维生素C注射液（稳定剂焦亚硫酸钠）等。1.1.2标注注射剂药用辅料的品种情况标注在注射剂药品说明书上的药用辅料共有59个品种，其中《中国药典》2005年版二部收载品种有18种，约占30%。第56页，共64页，2023年，2月20日，星期五1.1.3标注注射剂药用辅料名称的情况