循证护理护理证据的评价

第五章

护理证据评价Theevaluationofnursingevidence循证护理护理证据的评价1/40课程内容15－21

第一节护理证据基本特征2

第二节护理证据评价方法循证护理护理证据的评价2/40第一节基本特征护理领域证据多元性特征证据分级系统15－3循证护理护理证据的评价3/40一、多元性特征（一）护理学科特点决定了证据起源多元性（二）质性研究提供证据在护理领域含有主要价值（三）随机对照试验实际意义（四）护理学科领域研究设计含有多元性15－4循证护理护理证据的评价4/40一、多元性特征（一）护理学科特点决定了证据起源多元性

在护理学科，因为护理重点是病人主观症状及健康问题，并经常采取一些心理行为方面干预办法，所以在护理领域很多情形下，采取RCT既不可能，也不符合伦理道德。护理专业人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，护理学科领域问题是各种多样，所以研究方法也是各种多样，护理不但重视量性研究，一样重视质性研究。15－5循证护理护理证据的评价5/40一、多元性特征（二）质性研究提供证据在护理领域含有主要价值

护理关键是照护，不一样护理对象，照护内涵不一样。护理更注重人整体性，重视人本主义精神。量性研究表达了研究客观性和科学性，不过忽略人主体性和整体性，所以其在以人为研究对象护理研究中存在一定不足。而质性研究强调在自然情况下，把研究对象放在社会背景下进行整体考查，研究者从研究对象视角、用研究对象自己语言和概念符号去诠释他们内心世界体验，了解其生活行为方式，故在研究人类健康与疾病体验过程中，质性研究更为恰当。

15－6循证护理护理证据的评价6/40一、多元性特征（二）质性研究提供证据在护理领域含有主要价值

在国外护理研究领域，质性研究也占较大比重。它经过参加、仔细地观察、解释和分析资料，使得护理人员对患者疾病反应或者行为有更深入地了解，更清楚其本质，并找出某类患者共同心理和疾病反应特性，从而更加好地了解健康、疾病、照护内涵，更加好地为护理对象提供服务。15－7循证护理护理证据的评价7/40一、多元性特征（三）随机对照试验实际意义

随机对照试验论文能提供最有力证据，是医疗卫生保健实践中最严密、最科学地反应干预效果证据，被称为“最正确证据”，但在护理领域RCT论文所占比例很小。

15－8循证护理护理证据的评价8/40一、多元性特征（三）随机对照试验实际意义

牛津大学循证医学中心创始人MuirGray爵士在《循证医学-循证医疗卫生决议》著作中阐述观点，因为研究问题和伦理原因限制，RCT并不是提供全部证据最好方法，很多卫生保健领域问题不需要也不可能经过RCT来研究。如：吸烟是否能够引发肺癌，最好研究证据来自与前瞻性队列研究所以，不顾问题性质，一味强调RCT证据是不恰当。另外，即使是关于干预办法决议，过分强调用RCT结果来证实干预办法有效性也是片面。

15－9循证护理护理证据的评价9/40一、多元性特征队列研究：

队列研究（Cohortstudy）是将人群按是否暴露于某种可疑原因及其暴露程度分为不一样亚组，追踪其各自结局，比较不一样亚组之间结局频率差异，从而判定暴露因子与结局之间有没有因果关联及关联大小一个观察性研究方法。15－10循证护理护理证据的评价10/40一、多元性特征队列研究：

15－11循证护理护理证据的评价11/40一、多元性特征队列研究：

15－12循证护理护理证据的评价12/40一、多元性特征队列研究：

15－13循证护理护理证据的评价13/40一、多元性特征队列研究：

15－14循证护理护理证据的评价14/40一、多元性特征队列研究：

15－15循证护理护理证据的评价15/40一、多元性特征病例对照研究：

15－16循证护理护理证据的评价16/40一、多元性特征病例对照研究：

15－17循证护理护理证据的评价17/40一、多元性特征病例对照研究：

15－18循证护理护理证据的评价18/40一、多元性特征（四）护理学科领域研究设计含有多元性质性研究量性研究15－19循证护理护理证据的评价19/40二、证据分级系统循证医学领域常采纳证据分级系统循证护理领域常采纳证据分级系统15－20循证护理护理证据的评价20/40二、证据分级系统循证医学领域常采纳证据分级系统1992年，国际著名临床流行病学家大卫·萨基特（DavidSackett）及工作组首次提出“Evidence-basedMedicine”概念，我国王吉耀教授将其翻译为“循证医学”，今后循证医学引发了国内学者重视，并被逐步推广和应用。大卫·萨基特提出了证据分级系统（表5-1）15－21循证护理护理证据的评价21/40二、证据分级系统循证医学领域常采纳证据分级系统

1.证据分级含义（1）A级推荐：来自设计良好随机对照试验。证据极有效，可推荐给全部临床人员。（2）B级推荐：来自设计良好队列研究或病例对照研究。证据有效，可提议推荐给临床人员。（3）C级推荐：来自病例汇报或质量较低临床试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应慎重。（4）D级推荐：来自教授意见。证据有效性受到相当限制，只在较窄范围内有效，应用时有较多限制。15－22循证护理护理证据的评价22/40二、证据分级系统循证医学领域常采纳证据分级系统

1.证据质量等级（1）对RCT研究系统评价和Meta分析（2）高质量单项RCT（3）有对照试验性研究，如非随机分组对照研究（4）观察性研究，如队列研究、病例对照研究（5）非试验性研究，如大样本调查（6）基于临床经验教授意见15－23循证护理护理证据的评价23/40二、证据分级系统循证护理领域常采纳证据分级系统从证据可行性、适宜性、意义、有效性、经济性5个方面对证据进行分级。将证据分为4个水平（见5-2JBI证据分级方法）（5-3JBI证据推荐级别）15－24循证护理护理证据的评价24/40二、证据分级系统循证护理证据等级Ⅰ级：强有力证据。来自于设计严谨随机对照试验系统评价。

Ⅱ级：强有力证据来自于适当样本量合理设计RCT。Ⅲ级：起源于一些设计良好但非随机研究，或某组前后对照试验。Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计非试验性研究。Ⅴ级：教授个人意见、个例汇报。

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Ⅲ级：起源于一些设计良好但非随机研究，或某组前后对照试验。证据来自于非随机但设计严谨试验。有缺点临床试验或分析性观察性研究。Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计非试验性研究。系列病例分析和质量较差病例对照研究。Ⅴ级：教授个人意见、个例汇报。循证护理护理证据的评价26/40第二节、护理证据评价方法一、评价循证护理证据质量标准二、评价循证护理证据质量方法15－27循证护理护理证据的评价27/40第二节、护理证据评价方法一、评价循证护理证据质量标准15－28

最正确研究结果或证据？？？？循证护理护理证据的评价28/40第二节、护理证据评价方法一、评价循证护理证据质量标准1、研究设计是否严谨设计方案科学性越好，其证据真实度越强2、研究对象是否含有代表性纳入标准、排除标准//注意样本量是否适当//混杂原因3、观察结果是否真实选择恰当临床指标15－29循证护理护理证据的评价29/40第二节、护理证据评价方法一、评价循证护理证据质量标准4、资料搜集和整理是否真实主观愿望取舍或人为编造出来5、量性研究统计分析方法是否正确计量资料、计数资料6、质性研究资料分析是否含有逻辑性对资料排序、重组、分类，将资料概念化15－30循证护理护理证据的评价30/40第二节、护理证据评价方法一、评价循证护理证据质量标准证据内在真实度，又称内部效度。证据内在真实度越高，其证据就越有价值。证据外在真实度，又称外部效度。是指证据是否含有普遍代表性和推广性。15－31循证护理护理证据的评价31/40第二节、护理证据评价方法二、评价循证护理证据质量方法（一）文件质量评鉴标准（二）文件质量评鉴详细方法15－32循证护理护理证据的评价32/40第二节、护理证据评价方法二、评价循证护理证据质量方法（一）文件质量评鉴标准（二）文件质量评鉴详细方法15－33循证护理护理证据的评价33/40循证护理步骤循证护理护理证据的评价34/40循证护理步骤（一）提出问题，并确定拟搞清临床问题（二）检索相关护理、医学文件（三）对搜集证据进行严格评鉴（四）传输证据（五）应用最正确证据，指导护理实践（六）评价证据实施结果，不停更新循证护理护理证据的评价35/40临床现实状况：在产科，产妇分娩时胎儿死亡发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大悲痛。

临床护理问题：对分娩过程中胎儿死亡母亲怎样进行丧亲护理？查阅文件：发觉在这个领域有相当定性研究。丧亲护理办法普通包含勉励母亲与死去婴儿告别、让母亲拥抱死去婴儿、留下婴儿足印等，但这些办法往往临床效果变异性极大。研究结果提醒，对一些产妇这类办法反而产生消极作用，其汉字化习俗是决定原因。对分娩过程中胎儿死亡产妇丧亲护理

（定性研究实证）循证护理护理证据的评价36/40查询文件：一项现象学研究访谈了丧亲母亲、产房护士、医生，并对访谈统计进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去婴儿告别；母亲还认为应依据母亲情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，经常会处理不妥。推荐做法：由此取得护理实证开启了医院产房丧亲护理项目，包含制订制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿足印等，并经过过程评价反馈和改进该项目。

循证护理护理证据的评价37/40干预办法病人类型临床结局病人类型对照办法干预办法1.构建不好问题：2.构建良好问题：问题1：心理护理对抑郁症病人有效吗？问题2：团体治疗法与个体心理辅导