类风湿性关节炎课件

此ppt下载后可自行编辑类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为0.32-0.36%病理?滑膜炎症反应–衬里细胞层增厚–间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成软骨和骨破坏–微血管新生–滑膜细胞表达多种激活抗原基本病理改变——滑膜炎正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失通常侵犯的关节颈关节颞下颌关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节骶髂关节髋关节踝关节晚期受影响的关节早期常累及的关节掌趾关节跖趾关节跟距关节RA的关节表现僵痛肿畸障1.晨僵概念机制意义关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉水肿液积聚在关节内?95％RA有晨僵?持续6周，每天1小时以上?时间和炎症程度成正比?RA活动性指标之一2.关节痛与压痛特征?多发性?周围性?对称性?活动后加重→减轻?自发痛与活动痛3.关节肿意义?确定关节炎的主要体征原因?关节腔积液?软组织炎症?滑膜肥厚特征?多发性?周围性?对称性4.关节畸形原?纤维/骨性强直因?肌腱韧带损伤尺侧偏斜天鹅颈钮扣花天鹅颈RA足5.关节功能障碍（ACR1991年关节功能分级）Ⅰ级能胜任日常生活中各项活动Ⅱ级Ⅲ级生活自理和工作，非职业活动受限生活自理，但职业和非职业活动受限Ⅳ级生活不能自理，且丧失工作能力诊断要点—临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。类风湿结节诊断要点—实验检查活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高补体多数正常或轻度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期X线检查RAⅠ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查RAⅡ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查RAⅢ期关节间隙狭窄，关节脱位X线检查RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断RA分类（诊断）标准（1987）定

义

1.晨僵

2.3个或3个区域以上关节部位的关节肿

3.手关节肿

4.对称性关节肿

注

释

关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）

医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)RA分类（诊断）标准（1987）

定义

5.类风湿结节

注释

医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

6.类风湿因子阳性

任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％

7.放射学改变

在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：骨质侵蚀或骨质疏松

以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎

诊断要点—活动性判断疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白诊断要点—缓解标准晨僵时间低于15分钟无疲劳感无关节痛活动时无关节痛或关节无压痛无关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解疾病缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热特殊类型RA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）回纹性风湿症（Palindromicrheumatism）Felty综合征并发淀粉样变性缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）?临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿?肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累?RF阴性回纹性风湿症（Palindromicrheumatism）反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现Felty综合征关节炎脾肿大中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。并发淀粉样变性RA并发淀粉样变性常见于RA晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。诊断要点—鉴别诊断骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等足痛风X线表现银屑病关节炎强直性脊柱炎X线特点骨关节炎RA和OA的鉴别要点(1)发病年龄性别诱发因素起病方式全身症状早期症状受累关节RA中老年，高峰30-50岁女性优势HLA-DR4多数缓慢，有时急性有晨僵，关节肿痛掌指，腕，MCP关节OA原发性OA多在50岁以上女性优势损伤，肥胖，先天异常缓慢几乎不存在活动后疼痛加剧负重关节(膝、髋、颈腰椎)DIP关节(Heberden结节)RA和OA的鉴别要点(2)体征化验X线病程RA软组织肿胀，关节梭形变受累关节呈对称性肌肉萎缩明显可有皮下结节ESR快，WBC有时高RF多数阳性骨质疏松，间隙变窄骨侵蚀，半脱位，强直两头(进行性及缓进性)小中间(反复发作性)大OA有骨贽，软组织肿胀少见非对称性肌肉萎缩不明显无皮下结节ESR、WBC正常RF阴性间隙变窄，骨贽，骨硬化无强直缓进性治疗原则迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标治疗方案—药物治疗NSAIDs(非甾体类抗炎药)DMARD(慢作用抗风湿药)糖皮质激素(肾上腺皮质激素)植物药NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏作用机制：现在使用的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶前列腺素现有的NSAIDs{抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜炎症、疼痛抗炎药的新目标：COX-2花生四烯酸COX-1(基础性)(--)NSAIDs非甾体抗炎药COX-2(诱导性)前列腺素发炎部位?巨噬细胞?滑膜细胞?内皮细胞COX-2特异性抑制剂前列腺素胃肠道肾血小板常用于治疗RA的NSAIDs

分类

半衰期(小时)

丙酸衍生物

ibuprofen2布洛芬

naproxen14萘普生

1.2洛索洛芬

loxoprofen

苯酰酸衍生物

2双氯芬酸

diclofenac

吲哚酰酸类

吲哚美辛

indometacin3-11sulindac18舒林酸

3阿西美辛

acemetacin

吡喃羧酸类

8.3依托度酸

etodolac英文

每日总剂每次剂量次/日

（mg）

（mg）

1200-3200400-6003-4500-1000250-5002180603

75-15025-503-4

75253400200290-18030-603

400-1000400-10001常用于治疗RA的NSAIDs

分类

半衰期(小时)非酸性类

萘丁美酮

nabumetone24昔康类

炎痛昔康

piroxicam30-86烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam20磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide2-5昔布类

塞来昔布

celecoxib11罗非昔布

rofecoxib17

英文

每日总剂每次剂次/日

（mg）

量（mg）

1000-200010001-2

20201

157.5-151

400100-2002

200-400100-2001-212.5-2512.5-251治疗方案---DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤常用于RA的DMARDs

起效常用剂量给药毒性反应

(mg)时间途径

(个月)7.5~15

口服

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、甲氨蝶呤

1-2每周

肌注

脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒静注

性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

1000柳氮磺吡1-2口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道2~3次/日

啶

不耐受。

对磺胺过敏者不宜服用

10~20

口服

腹泻、来氟米特

1-2瘙痒、可逆性转氨酶升1次/日

高，脱发、皮疹

2-4250氯喹

口服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒1次/日

性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

药物

常用于RA的DMARDs

药物

羟氯喹

起效常用剂量(mg)时间(个月)2-4200

1~2次/日

4-6给药

途径

口服

毒性反应

偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病

金诺芬

3

口服

1~2次/日

50~150

1次/日

250~750

1次/日

口服

硫唑嘌呤

2-3青霉胺

3-6口服

糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。糖皮质激素激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者用常规剂量植物制剂雷公藤青藤碱白芍总甙其他治疗生物制剂TNF-