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哈尔滨市城市低收入困难家庭信息采集表（家庭）*户主姓名*保障号*银行账号*户籍所在地*现居住住址*家庭人口*户口性质*住房性质供暖情况住房使用面积（m2*家庭月总收入（元;）*月人均收入（元）家庭收入情况在职工资离退休下岗、内退失业救济一次性经济补偿赡抚（扶）养费自谋职业亲友资助遗属补助其他数金额数金额数金额数金额人金额数金额数金额人金额数金额数金额赡抚（扶）养义务人核查情况姓名性别出生日期与户主关系工作单位家庭月总收入家庭人口人均收入赡抚（扶）养费金额备注填表说明：人员类别：老年人、成年人、未成年人。与户主关系：户主、丈夫、妻子、儿子儿媳）、女儿（女婿）、父母（岳父母）、祖父（母）、孙子女（外孙子女）、兄弟姐妹、其他。婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。文化程度：文盲、小学、初中、高中、大专、本科以上。劳动能力状况：完全丧失劳动能力、大部分丧失劳动能力、未达到完全或大部分丧失劳动能力。就业状况：在职、无业、自谋职业、灵活就业、登记失业、未登记失业、在校生（本科几本科以下）其他。民政救助对象：“优抚”对象。只针对民政局的特定救助对象，如不符合，则无需填写。特定救助对象：农垦企业人员（含农场X森工企业（含国有林场）、两劳释放人员、散居归侨侨眷、非农水库移民、高校毕业生、退役军人。参加医保情况：职工医保、居民医保、未参保。参加老保情况：参加、未参加。残疾类别：视力残疾、听力残疾、智力残疾、精神残疾、肢体残疾。残疾等级：一级、二级、三级、四级。收入情况：在相应位置填写收入金额。住房性质：自有、公有、租住、寄住。供暖情况：集中、非集中。*项目为必填项。

哈尔滨市城市低收入困难家庭信息采集表（人员）*姓名*身份证号个人照片*性别*出生年月*人员类别*与户主关系*婚姻状况*民族工作单位*现居住地址*联系电话*文化程度*劳动能力状况*就业状况*参加医保情况民政救助对象特定救助对象*参加社保情况社会保障卡号低收入认可月收入残疾类别残疾证号残疾等级备注收入情况（元/月）在职工资离退休下岗、内退失业救济一次性经济补偿赡抚（扶）养费自谋职业亲友资助遗属补助其他哈尔滨市城市低收入困难家庭信息采集表（人员）*姓名*身份证号个人照片*性别*出生年月*人员类别*与户主关系*婚姻状况*民族工作单位*现居住地址*联系电话*文化程度*劳动能力状况*就业状况*参加医保情况民政救助对象特定救助对象*参加社保情况社会保障卡号低收入认可月收入残疾类别残疾证号残疾等级备

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