疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断

疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断第1页/共65页黄疸病人检查前的思路真性黄疸与假性黄疸的鉴别胡萝卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘蓝菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡萝卜素，过多地摄入引起胡萝卜素血症，导致皮肤变黄，以手掌、足底最为明显，其次是面部、耳后，严重者可累及全身皮肤。

第2页/共65页黄疸病人检查前的思路超声能确定外科阻塞性黄疸，判断阻塞位置，查明梗阻的原因如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄。第3页/共65页阻塞性黄疸鉴别诊断有否外科阻塞性黄疸

阻塞位置判断

阻塞性质确定

第4页/共65页黄疸的类型肝前性黄疸：溶血肝性黄疸：肝损害肝后性黄疸：胆管阻塞第5页/共65页肝前性黄疸表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸第6页/共65页肝性黄疸直接、间接胆红素均升高。见于各种原因引起的肝细胞破坏如病毒性肝炎第7页/共65页肝后性黄疸直接胆红素升高，间接胆红素不升高内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。第8页/共65页胆总管分段及走向胆总管分为十二指肠上段，十二指肠后段、胰腺段、肠壁段。胆总管上段与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行。胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入十二指肠。少数在胰头后方行走，不与胰管汇合进入十二指肠。第9页/共65页第10页/共65页胆道胰管超声超声能显示一级肝内胆管－－左右肝管，其分支一般不显示。正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。肝外胆管因无法显示胆囊管，所以无法明确肝总管和胆总管的界线。肝外胆管大于8mm提示扩张。第11页/共65页胆道胰管超声胰管大于3mm提示扩张。年龄较大者（60岁以上），胆管或胰管可能较宽，为退行性病变之故。双管征：正常各级胆管为相应门静脉内径的1/3，在胆道梗阻时，胆管内径大于或等于门静脉内径时为双管征。第12页/共65页胆总管正常超声图第13页/共65页第14页/共65页肝内胆管第15页/共65页主胰管超声图第16页/共65页外科阻塞性黄疸的确定肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸的依据。第17页/共65页第18页/共65页第19页/共65页阻塞部位的判断肝门部阻塞：表现为肝内胆管广泛性扩张，主胰管及肝外胆管不扩张，胆囊不肿大。肝门部阻塞最多见为肝门部胆管癌或肿瘤转移。第20页/共65页第21页/共65页第22页/共65页第23页/共65页第24页/共65页第25页/共65页阻塞部位的判断共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰管不扩张。原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。第26页/共65页第27页/共65页第28页/共65页第29页/共65页第30页/共65页第31页/共65页阻塞部位的判断共同开口或壶腹部阻塞，表现为肝内胆管广泛性扩张，肝外胆管、主胰管扩张，胆囊肿大。原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、蛔虫。第32页/共65页阻塞原因的判断肿瘤：大多为低回声实性肿块，边界不清，不规则或蟹足样，CDFI上血供可能丰富，RI偏高。患者年龄偏大，50岁以上，短期消瘦，无痛性黄疸及皮肤痒，位于肝门部或胆总管下段较多。第33页/共65页阻塞原因的判断结石：扩张的胆管内见强回声团伴声影，在胆管中下段多见，多伴肝内胆管结石或胆囊结石。年龄偏轻，有疼痛、发热、黄疸病史。第34页/共65页第35页/共65页阻塞原因的判断蛔虫：扩张的胆管内见双线条样回声。狭窄：手术损伤，壶腹部炎症后，结合临床。第36页/共65页胆总管下段病变的超声诊断的讨论胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的阳性率为40～60％。如何提高显示率

1.饮水后检查，

2.加压探头扫查，

3.EUS检查第37页/共65页第38页/共65页第39页/共65页第40页/共65页第41页/共65页第42页/共65页第43页/共65页第44页/共65页第45页/共65页第46页/共65页第47页/共65页第48页/共65页第49页/共65页胆囊超声若干问题讨论第50页/共65页第51页/共65页胆囊超声特点解剖结构简单超声应用最早，效果最好的器官之一问题不简单第52页/共65页胆囊壁弥漫性增厚伴双壁征的鉴别胆囊炎急性发作或急性胆囊炎急性肝炎肝硬化或尿毒症第53页/共65页胆囊急性炎症时的超声表现胆囊肿大多伴胆囊结石（颈部嵌顿）超声墨非氏征（＋）增厚的胆囊壁病理基础是炎性水肿第54页/共65页急性肝炎时胆囊超声表现胆囊缩小胆汁透声差严重时为实性胆囊机理：胆汁分泌减少，毛细胆管渗透性增提示急性肝炎第55页/共65页肝硬化等引起胆囊表现胆囊大小正常，壁增厚明显机理：单纯性水肿原因：可能是门静脉高压与低蛋白血症第56页/共65页肝硬化等引起胆囊表现不要诊断为胆囊炎与腹水为同一原因引起的二种表现少量腹水诊断先导胆囊壁增厚可以作为腹水性质鉴别第57页/共65页急性胆囊炎时假肿瘤样声像图胆汁透声降低，阻抗差减小胆囊壁明显局限性增厚建议：急性胆囊炎时，发现有胆囊癌样占位性病变，不要轻易诊断胆囊癌。消炎后复查。第58页/共65页胆囊样息肉病变有关问题胆固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％，腺瘤小于5％。大多数息肉逐步变成结石。胆囊腺肌症：为非肿瘤非炎性的增殖性疾病，局部胆囊壁增厚，表面有粘膜覆盖第59页/共65页胆囊样息肉病变有关问题有下列情况建议手术：大小大于1.0cm；基底宽表面不规则单发性，位于颈部第60页/共65页胆囊癌与胆囊结石的关系以往认为1/3的胆囊结石为silence，不需要处理。建议胆囊癌75％有胆囊结石。结石为胆囊癌的重要原因50岁以上胆囊癌占82.3％胆囊结石病人，胆囊癌漏诊很高第61页/共65页胆囊癌与胆囊结石的关系50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是充满型胆囊结石病人，要多方位，多切面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临床。第62页/共65页