疼痛治疗外科学九章

疼痛治疗外科学九章第1页/共32页内容提要第一节概述第二节疼痛对生理的影响第三节慢性疼痛治疗第四节术后镇痛第2页/共32页第一节概述疼痛：是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。疼痛的特点：主观性；敏化性（不耐受性）疼痛与疾病的关系：疼痛既是症状也是疾病！疼痛的评估完全来自于患者的主诉第3页/共32页第一节概述(一)疼痛的临床分类：

按疼痛程度：①轻微疼痛;②中度疼痛;③剧烈疼痛。按起病缓急：急性疼痛(acutepain):创伤、手术、急性炎症、心梗等。慢性疼痛(chronicpain):如慢性腰腿痛、晚期癌痛等。按疼痛部位：浅表痛:性质多为锐痛，比较局限，定位明确。深部痛:内脏、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛。常为钝痛、不局限，病人只能笼统说明疼痛部位。第4页/共32页(二)疼痛程度的评估

1、视觉模拟评分法(visualanaloguescales,VAS)

划一条横线(一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表最剧烈疼痛,让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,此点与无痛端的距离(mm)为疼痛指数。

无痛——————————————最剧烈疼痛

第一节概述第5页/共32页(二)疼痛程度的评估

2、数字评分法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字第一节概述012345678910最痛无痛0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛第6页/共32页

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无痛有点痛轻微痛明显痛严重痛剧烈痛(二)疼痛程度的评估3、Wong-Baker面部表情量表第一节概述第7页/共32页第二节疼痛对生理的影响精神情绪变化内分泌系统循环系统呼吸系统消化系统凝血机制其他第8页/共32页第三节慢性疼痛治疗定义：慢性疼痛指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程；或超过损伤愈合所需的一般时间；或疼痛复发持续超过1个月。第9页/共32页一、慢性疼痛诊治范围①头痛：偏头痛、紧张性头痛。②颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损。③四肢慢性损伤性疾病:滑囊炎、狭窄性键鞘炎(如弹响指)、键鞘囊肿、舷骨外上裸炎(网球肘)。④神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、带状疤疹和带状疤疹后遗神经痛。⑤周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征。⑥癌症疼痛⑦心理性疼痛第三节慢性疼痛治疗第10页/共32页二、常用治疗方法——药物治疗1.解热消炎镇痛药：

种类：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸等。

机制：通过抑制前列腺素的生物合成而起作用。对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。除了对乙酰氨基酚外，它们不但镇痛，还有较强的消炎和抗风湿作用。洛索洛芬（乐松），塞来昔布（西乐葆）第三节慢性疼痛治疗第11页/共32页第三节慢性疼痛治疗二、常用治疗方法——药物治疗2.麻醉性镇痛药：种类：吗啡、羟考酮、芬太尼、可待因、哌替啶等。常用药物：硫酸吗啡缓释片(美施康定)

盐酸羟考酮控释片(奥施康定)

芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)3.催眠镇静药：种类：地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑等，提示：应注意此类药物反复使用后，可引起药物依赖性和耐药性。第12页/共32页二、常用治疗方法——药物治疗4.抗惊厥药：种类：苯妥英钠、卡马西平(治疗三叉神经痛有效)；加巴喷丁(治疗带状疱疹后神经痛)5.抗抑郁药：种类：丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)、马普替林等；度洛西丁（欣百达）。第三节慢性疼痛治疗第13页/共32页第三节慢性疼痛治疗二、常用治疗方法——神经阻滞1.星状神经节阻滞(stellateganglionblock)星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧,支配头、颈和上肢。适应症：偏头痛、灼性神经痛、患肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。并发症：①局麻药的毒性反应；②药物意外注人椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑤喉返神经麻痹。血肿导致窒息。第14页/共32页二、常用治疗方法——神经阻滞2.腰交感神经阻滞(lumbarsympatheticganglionblock)腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面，左右有4-5对神经节，支配下肢，其中L2交感神经节尤为重要。并发症：①药液意外注入蛛网膜下腔；②局麻药毒性反应；③损伤引起局部血肿。第三节慢性疼痛治疗第15页/共32页二、常用治疗方法——椎管内注药3.蛛网膜下腔注药无水乙醇或5%-l0%酚甘油注入以治疗晚期癌痛。吗啡泵治疗晚期癌痛。第三节慢性疼痛治疗第16页/共32页二、常用治疗方法——椎管内注药4.硬脊膜外间隙注药1.糖皮质激素:主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。可减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症，或消除髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症，从而缓解症状。2.阿片类药物:常用吗啡。多限于癌症疼痛治疗。3.局麻药:可单独使用，但常与糖皮质激素或阿片类药物合用。第三节慢性疼痛治疗第17页/共32页第三节慢性疼痛治疗二、常用治疗方法——痛点注射适应症：用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。方法介绍：可在局部固定压痛点注药，每一痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1-4ml，加泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg)，每周1次，3-5次为一疗程。第18页/共32页二、常用治疗方法——其他疗法1.

针灸疗法2.推拿疗法3.物理疗法4.经皮神经电刺激疗法(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)5.心理疗法第三节慢性疼痛治疗第19页/共32页三、癌症疼痛治疗(一)三阶梯疗法(WHO推荐)基本原则:①按阶梯给药（根据疼痛程度选择镇痛药物）②口服给药（强调以无创的方式用药）③按时服药（根据药理特性有规律地按时给药）④个体化用药（阿片类药物个体差异大）⑤注意具体细节（强调预防和控制不良反应）第三节慢性疼痛治疗第20页/共32页三、癌症疼痛治疗(一)三阶梯疗法(WHO推荐)内容：第一阶梯：轻度疼痛，选用非阿片类镇痛药（NSAIDs）

代表药物：阿司匹林、布洛芬和对乙酸氨基酚等第二阶梯：中度疼痛，非阿片类药＋弱阿片类药

代表药物：曲马多、可待因、布桂嗪第三阶梯：中、重度疼痛，强阿片类药

代表药物：吗啡、羟考酮、芬太尼选用此类药物应根据疼痛的强度而不是根据癌症的预后或生命的时限。常用缓释或控释剂型。第三节慢性疼痛治疗第21页/共32页三、癌症疼痛治疗(一)三阶梯疗法(WHO推荐)

辅助药：①弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等；②强安定药，如三唑仑和氟哌啶醇等；③抗忧郁药，如阿米替林。第三节慢性疼痛治疗第22页/共32页三、癌症疼痛治疗(二)椎管内注药1.硬膜外间隙注入吗啡：每次注入吗啡1-2mg，用生理盐水10ml稀释。2.蛛网膜下隙内注入神经破坏性药物：苯酚或无水乙醇注人蛛网膜下隙，破坏后根神经，使其产生脱髓鞘作用而达到止痛目的。第三节慢性疼痛治疗第23页/共32页三、癌症疼痛治疗(三)放疗、化疗和激素疗法治疗癌肿的方法，可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。放疗敏感：精原细胞瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌、骨转移癌痛。化疗敏感：乳癌、睾丸癌、卵巢癌等、肝癌。激素疗法敏感：雄激素和孕激素用于晚期乳癌；雌激素用于前列腺癌。第三节慢性疼痛治疗第24页/共32页第四节术后镇痛一、镇痛药物1.阿片类药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶等。2.弱阿片类药：曲马多、布桂嗪等。3.解热镇痛药：因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。4.局麻药：硬膜外镇痛时使用。常用布比卡因，其作用时间较长，如果浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。第25页/共32页二、镇痛方法——传统方法口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。缺点：①不能及时止痛；②血药浓度波动大，有效镇痛时间短，镇痛效果不满意；③不能个体化用药，对不同患者可能存在，要么剂量不足、要么药物过量的问题；④重复肌内注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响。第四节术后镇痛第26页/共32页二、镇痛方法——硬膜外镇痛方法：单次或持续硬膜外给药。药物：常用吗啡，吗啡作用于脊髓后角的阿片受体，可重复给药。不良反应：

常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2-3mg，对老年危重病人更应警惕。第四节术后镇痛第27页/共32页二、镇痛方法——病人自控镇痛

(patientcontrolledanalgesia,PCA)1.概述：在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。2.分类：病人自控静脉镇痛(PCIA)病人自控硬膜外镇痛((PCEA)第四节术后镇痛第28页/共32页二、镇痛方法——病人自控镇痛3.常用术语：①负荷剂量(loadingdose)：指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度(MEAC)所需药量。②单次剂量(bolusdose)：指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量。③锁定时间(lockouttime)：是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令。④背景剂量(basalinfusion)