病历内涵检查解读

病历内涵检查解读第1页/共45页住院病志内涵检查总结第2页/共45页

病历是

珍贵的文献资料诊疗的科学依据教研的信息源头司法的法律凭证医保的原始帐册医院的绩效体现第3页/共45页一.主诉部分常见问题不能导出第一诊断（扣5分）例1.头痛头晕伴恶心呕吐9小时。诊断:颅脑损伤右额叶血肿更正:外伤后头痛呕吐9小时例2.腰部疼痛4年,加重3周诊断:腰椎间盘突出症更正:腰部及左下肢外侧疼痛4年,加重3周第4页/共45页一.主诉部分常见问题主诉不完整：症状+部位+时间（扣3分）

1主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉.例:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为：发现颈前肿大(或肿块)+时间

2主诉不应使用病名错误：发现乙肝4年,呕血,黑便3天.更正：乏力,纳差4年,呕血,黑便3天.3主诉应有时限错误：全身抽搐发作3次.更正：阵发性抽搐2天“,甚或写为”阵发性抽搐2天3次

第5页/共45页一.主诉部分常见问题

4不要以诊断名词或检查结果入主诉

例1.错误：过敏性紫癜伴血尿7天更正:皮肤出现瘀点伴尿血7天例2.错误：发现蛋白尿7天更正:全身水肿2周5既无症状又无体征的，要能体现患者就诊原因例:错误：胃癌根治切除术后1月更正：胃癌根治切除术后1月，拟行第2疗程化疗

第6页/共45页与主诉不紧密结合。（扣5分）主诉:胸闷,气促,反复水肿5个月.

现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降.(体格检查，辅助检查略)初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能IV级.

评析

详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述.其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误.

二.现病史部分常见问题第7页/共45页现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5）

例:某男,2月,诊断“新生儿肝炎”现病史只写皮肤黄染大便发白尿黄50天。应在此基础上进一步询问:(1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、唾液黄(2)大便黄:是否由黄白、白、到灰白(3)小便黄:是否由深黄、红黄到黄如染料可染黄尿布二.现病史部分常见问题第8页/共45页现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5分)主诉:头,颈,背部疼痛1个月,加剧1周.现病史:患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。饮食睡眠二便正常入院诊断:颈5,6椎间盘脱出症.

评析

现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变,诊疗经过等.本例书写病情演变过于简单,缺诊治内容.二.现病史部分常见问题第9页/共45页

院前重要治疗药物记录不详

主诉:心前区剧痛,伴心悸,气促3天.现病史:患者于3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷,心悸,气促,大汗淋漓,立即送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予药物处理...在我院急诊室给予低分子肝素,硝酸甘油,吗啡......

体检检查:T36C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色......初步诊断:①冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能IV级②肺部感染.

评析

本例为急性心肌梗死患者,入院时病程3天,入院前的治疗情况如何,对入院后治疗,预后有重大关系,尤其是溶栓,抗凝治疗相当重要,故现病史不能仅记录“药物"2字,还应详细记录用药时间,药名,剂量.若无法收集到资料,应于溶栓后面加以"用药时间,药名,剂量不详".对于抗凝药物也应详细记录,因患者已有出血倾向(皮肤瘀斑).

二.现病史部分常见问题第10页/共45页用药史记录过简,导致入院误诊(三史每项扣1分）

主诉：腹泻,乏力2周,双下肢水肿1周.(现病史略)既往史：有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗.(体格检查略)辅助检查：肝功能结果异常（略）.入院诊断：①药物性肝炎;②慢性粒细胞性白血病.诊断依据：①明显消化系统症状;②长期服用羟基脲病史;③肝功能明显异常;④曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病.

评析：

本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量,用药时间等.根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药.住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型.入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断.因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量,疗程,停药时间等,并详细记录.当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断.须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷.二.三史部分常见问题第11页/共45页遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征（扣3分）例:诊断为机械性肠梗阻不描述皮肤弹性眼窝是否凹陷唇舌是否干燥三.体格检查部分常见问题第12页/共45页专科情况描述太简单

例:“腹股沟斜疝”病人简单描述为：左腹股沟区扪及4平方厘米大小包块咳嗽冲击征阳性正确的描述应该是：视:立位下左阴囊上方(外环下)可见4平方厘米大小梨形肿块触:肿块质软、光滑，扪之咳时有膨胀性冲击感肿块回纳时有咕噜声，外环口可容纳一指余触之指尖冲击征阳性紧压内环咳嗽后肿块不再出现三.体格检查部分常见问题第13页/共45页查体书写错误1.意识障碍书写错误

体格检查:T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等,慢性重病容,意识不清......神志有改变,而描述为意识不清,过于笼统.意识障碍程度简要分为嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷(又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄.书写病历时应按此分度进行描述,不能用"神志不清","神志糊涂","意识不清"等类似词语.

2腹部体征用词模棱两可"压痛,反跳痛不明显"一词,含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反跳痛.作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医疗纠纷的重要一环.就体征来说,首先决定是阳性还是阴性(有或无),可能和必要时再加以分度.

三.体格检查部分常见问题第14页/共45页四.疾病诊断部分常见问题疾病诊断错误（扣5分）

1采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。诊断需用病名,不可用症状或体征代替.若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名例：上消化道出血原因待查:①肝硬化(失代偿期)？②消化道肿瘤?③消化性溃疡?

2诊断排序把基本疾病和并发症倒置。

主诉:车祸后腹痛,神志不清2小时.

初步诊断:①失血性休克;②肝破裂;③左胫,腓骨闭合性骨折;④全身多处软组织损伤;⑤肋骨骨折待排.

失血性休克为创伤后的并发症,不宜列为第一诊断,本例第一诊断应为肝破裂.入院诊断排列顺序,应基本疾病在先,并发症,功能诊断在后,不可颠倒.

第15页/共45页四.疾病诊断部分常见问题主要疾病诊断不完整（扣3分）例:诊断：心脏病病因诊断：风湿性心脏病

病理解剖诊断：二尖瓣狭窄病理生理诊断：心律失常—心房颤动，心功能3级并发症诊断：左足背动脉栓塞伴发疾病：2型糖尿病第16页/共45页五.鉴别诊断部分常见问题鉴别诊断仅有病名,无鉴别内容（扣2分）

男性,22岁,因发热,发现全血细胞减少1个月入院.(病史,体检检查略)

辅助检查：血常规:Hb96g/L,WBC3.1X10/L,Pt6.5X10/L;骨髓细胞学检查:粒细胞减少.

初步诊断:全血细胞减少原因待查:恶性组织细胞病，粒细胞减少症

鉴别诊断:患者年轻,男性,无诱因出现高热,伴全血细胞减少1个月,体格检查有胸骨压痛,但肝脾不肿大,且经抗生素治疗无效,考虑为恶性疾病,可与伤寒,再生障碍性贫血相鉴别.

评析

本例第一疑诊为恶性组织细胞病,在鉴别诊断中描述了病情特征,提出了应与伤寒,再生障碍性贫血相鉴别,但未记述其鉴别要点.本例应分析,比较伤寒,再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处,并提出其进一步检查措施.

第17页/共45页五.鉴别诊断部分常见问题鉴别诊断方法不当（扣2分）主诉:持续性腹胀,腹部隐痛3个月,气促1周.初步诊断:①卵巢癌IV期②多脏器功能衰竭③肺部感染.鉴别诊断:卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤:可通过消化道等检查进行鉴别,因患者病危,无法搬动,暂不宜进一步检查.

鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较(鉴别),一般应从症状,体征,实验室资料等方面进行比较,并提出进一步检查要点,以资鉴别.本例的思路并非如此,仅提出"消化道等检查",未说明如何检查,可能意指检查消化道有无原发肿瘤,若如此,如何排除其他原发肿瘤表达非常模糊.第18页/共45页鉴别病种选择不当或缺少（扣5分）五.鉴别诊断部分常见问题第19页/共45页五诊断依据和鉴别诊断1诊断依据不充分（扣5分）例：右上腹痛，AFP稍高。诊断：肝癌。2两个不同的诊断，诊断依据写在一起。例：高血压病胆囊结石诊断明确，无需鉴别。

仅限于有病理诊断的，目前无症状体征的。4只提几个鉴别的病名，没有实质内容。第20页/共45页诊治计划缺项或诊疗措施针对性不够（扣3分）六.诊疗计划部分常见问题第21页/共45页诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为例，在诊疗计划中应具体描述：进一步检查的项目有哪些有无手术适应症，最宜采用哪种术式等最后还要分清轻、重、缓、急，写明对病人诊断治疗最重要的立即予以施行的诊疗措施六.诊疗计划部分常见问题第22页/共45页某女，69岁，因“发现颈部肿块7年”入院。病例特点：1.老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3.颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。初步诊断：结节性甲状腺肿。诊断依据：鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤：结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌：老年女性，肿块近年增长较快，待排除，术中可作快速切片；

3.继发甲状腺机能亢进：时有怕热、多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4TSH正常，可排除。六.诊疗计划范文第23页/共45页诊疗计划：

1、作术前常规检查后

2、已预约明日作ECT检查

3、甲状腺大部切除术

4、术中作快速切片检查

5、若为恶性，作相应根治手术

六.诊疗计划范文第24页/共45页

患者，×××，男性，55岁。因“右大腿外伤术后伴神志不清11天，少尿6天”入院。病例特点是：(1)患者为中年男性，因右大腿被钢板砸伤致右股骨下段粉碎性骨折合并血管神经肌肉损伤行“清创术＋腘动脉吻合术＋股骨外支架固定术＋坐骨神经松解术＋股四头肌、股三头肌修补术“后11天，现右下肢敷料有暗血性渗液，右足背动脉触诊不满意。T37.30CP116次／分WBC35.8×109/L，N88%(2)患者伤后神志由清楚转烦躁模糊不清,头颅CT未见异常;(3)伤后出现休克少尿血Cr进行性升高，每日予血液透析治疗

(4)血气PH7.45，PaO255.6mmHg，PaCO227.2mmHg，BE-5.1mmol／L(5)近2天呕血400m1，并解暗红色血便100ml，PT18.0s,PLT：45*109／L六.诊疗计划范文第25页/共45页诊断1.MODS

依据:(1)有严重外伤后大出血休克史及SIRS表现,P116次／分，R21次／分,PCO227.2mmHg,WBC35.8*109/L。为排除患肢严重感染应作血培养渗液培养涂片及患肢超声检查（2）有序贯性多器官损害:a.ARF：少尿血Cr进行性升高，需查尿液分析尿比重

b.ARDS：血气PH7.45，PaO255.6mmHg，PaCO227.2mmHg,需拍胸片c.脑损害神志由清楚转烦躁模糊不清,但头颅CT未见异常可排除脑血管意外

d.应激性溃疡有消化道出血，必要时作胃镜检查

e.DIC：PT18.0s,PLT45*109/L需作DIC常规检查

2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂行右腘动脉吻合术＋右股骨外支架固定术＋右坐骨神经松解术＋右股四头肌、股三头肌修补术后六.诊疗计划范文第26页/共45页诊疗计划:(1)进一步完善相关检查血常规、凝血功能（BT、CT、TT、Fib、APTT、3P试验）、血糖、电解质、肝肾功能、血培养、尿液分析、局部渗液培养涂片、胸片、ECG(2)严密监测维持重要脏器功能:

机械通气、血液透析、保护胃黏膜（奥美拉唑）、保护脑功能（3）积极抗感染,根据细菌培养药物敏感试验指导用药（4）加强支持治疗，维持足够热量，调节水电、酸硷平衡（5）立即请骨科血管外科等相关科室会诊

(6)进行医患沟通,交代病情预后（7）立即作患肢多普勒超声检查六.诊疗计划范文第27页/共45页六.诊疗计划书写正确(上级医师查房记录)第28页/共45页主任医师首次查房缺少必要的分析或诊疗意见（扣10分）七.日常病程记录常见问题第29页/共45页七上级医师查房要体现质量一大段病情介绍，只提上级医师查了房。上级医师查房只表示是否同意目前诊治。上级医师只说诊断和用药，完全无分析内容。上级医师未对病情及诊治提出指导性意见例：消化道出血与贫血不相称，原因？如何检查？补血药物?

肝硬化病人血小板减少，怎么办？第30页/共45页上级医师查房要体现质量1病程记录中，对新出现的阳性体征缺乏分析（扣5分）例1：入院诊断：原发性肝癌，入院查体无腹水，但手术后10天病人出现大量腹水。其原因是病情恶化，感染、还是因手术后蛋白大量丢失所引起。例2：有些手术后病人，术后3-4天出现发热，其发热原因是术后吸收热，还是感染引起的发热无上级医师分析意见和相关的查房记录。2病程记录中，对影像学及化验单结果缺乏科学分析意见（扣5分）

例：病人在化疗或放疗过程中，血常规报告血红蛋白下降，红细胞明显减少，病人需要输血，但病程记录中对贫血的原因缺乏分析。第31页/共45页日常病程记录范文第32页/共45页科间会诊常见问题1会诊目的不明确。（扣3分）应明确写出会诊目的,如协助诊断,协助治疗或者转科等。例：出血病人窦性心动过速。会诊目的是什么？2会诊后要有会诊执行记录。（扣3分）病程记录中要书写会诊执行情况，向家属交代情况及患者家属是否同意等情况。第33页/共45页手术指证不充分（扣5分）八.术前小结，术前讨论常见问题第34页/共45页防范措施内容欠缺。（扣5分）八.术前小结，术前讨论常见问题第35页/共45页八.术前小结，术前讨论范文第36页/共45页第37页/共45页九.出院记录常见问题第38页/共45页1住院诊疗经过记录过简

(扣10分）

例1:出院诊断:右上肺癌根治术后

治疗经过:入院后查血常规及肝肾功能正常,予化疗后无特殊反应,一般情况可,出院休息.

(出院医嘱等略)

评析

本例为肺癌,术后再入院化疗,其住院经过中至少应写明化疗药物名称,剂量,疗程,为下次或他院治疗时参考.经查阅医嘱,患者用吡喃阿霉素,顺铂,环磷酰胺.

例2：入院诊断:胆囊结石并急性胆囊炎.

治疗经过：患者因上腹疼痛1天住院,经手术治疗后痊愈出院......

评析

本例出院记录中“住院经过”记录内容太简单,应详细书写,简要反映出患者住院的整个过程,以便于复诊时参考,报销费用和用以病情证明等.

九.出院记录常见问题第39页/共45页2出入院诊断不符（扣5分）

入院诊断:①腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液