病毒性肝炎诊疗规范院内培训

病毒性肝炎诊疗规范院内培训第1页/共53页2病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿～

10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高第2页/共53页3能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：⒈甲型肝炎病毒（HAV）⒉乙型肝炎病毒（HBV）⒊丙型肝炎病毒（HCV）⒋丁型肝炎病毒（HDV）⒌戊型肝炎病毒（HEV）最近还发现第6型和第7型肝炎病毒：⒍庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）⒎TT病毒（TTV）第3页/共53页4黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)其他能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性第4页/共53页5传染源●甲肝：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性第5页/共53页6●乙肝：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者

排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBVDNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。第6页/共53页7●丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCVRNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因次即使HCVRNA

阴性仍不能排除有传染性。同样，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。第7页/共53页8●丁肝：发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主。

HDAg和抗－HD阳性代表有传染性。●戊肝：以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强。第8页/共53页9传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染●甲肝和戊肝：第9页/共53页10●乙肝：体液传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV

的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。第10页/共53页11垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式第11页/共53页12●丙肝、丁肝和庚肝：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播基本同乙肝第12页/共53页13临床表现第13页/共53页14病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化第14页/共53页15肝衰竭的分类急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭

第15页/共53页16潜伏期

甲型肝炎 2－6W（平均4W）乙型肝炎 1－6M（平均3M）丙型肝炎 2W－6M（平均40日）丁型肝炎4－20W

戊型肝炎 2－9W（平均6W）第16页/共53页17急性肝炎急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期第17页/共53页18各期主要表现黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）第18页/共53页19黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症第19页/共53页202.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●临床症状、体征及肝功能损害程度较轻第20页/共53页21慢性肝炎●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；●可有肝脾肿大；●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少第21页/共53页22慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍胆红素（umol/L)≤正常2倍＞正常2-5倍＞正常5倍白蛋白（A）(g/L)≥35＜35-＞32≤32A/G≥1.4＜1.4-＞1.0≤1.0电泳γ球蛋白（%）≤21＞21-＜26≥26凝血酶原活动度（PTA，%）＞7070-60＜60-＞40胆碱酯酶（CHE，U/L）＞5400≤5400-＞4500≤4500第22页/共53页23淤胆型肝炎●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。第23页/共53页24

重型肝炎①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。第24页/共53页25实验室检查第25页/共53页26病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲肝●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙肝1.“两对半”的意义判定2.HBVDNA第26页/共53页27“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳第27页/共53页28“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，传染性强第28页/共53页29“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”第29页/共53页30“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”第30页/共53页31“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果第31页/共53页32“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性第32页/共53页33“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染第33页/共53页34“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过第34页/共53页35（三）丙肝●抗-HCV：不是保护性抗体，表明被感染。●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据第35页/共53页36（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性

HDV感染的敏感指标。第36页/共53页37（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。●抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过1年，可作为近期感染的标志。病理学检查常用方法：肝穿刺活检术

普通HE染色、免疫组化染色其他检查：B超、CT、MRI等第37页/共53页38诊断病毒性肝炎的原则疑似诊断临床诊断确定诊断流行病学临床表现病原学第38页/共53页2023/4/2039甲型肝炎诊断标准诊断原则

依据流行病学、临床症状、体征和实验室检测等进行综合分析和诊断，确诊依据特异性的血清学检查诊断分类

甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型第39页/共53页2023/4/2040诊断依据1.流行病学史发病前2～7周内有不洁饮食史或不洁饮水史或与甲型肝炎急性病人有密切接触史或当地出现甲型肝炎暴发流行或有甲型肝炎流行区出差、旅游史2.临床表现2.1发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛2.2有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者第40页/共53页2023/4/2041诊断依据3.实验室检查3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高3.2血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值一倍以上或/和尿胆红素阳性3.3血清学检测抗-HAVIgM阳性或抗-HAVIgG双份血清呈4倍升高第41页/共53页2023/4/2042

甲型肝炎诊断标准诊断依据甲型肝炎急性甲型肝炎(无黄疸型)急性甲型肝炎(黄疸型)临床诊断病例符合下列一条即可诊断：

1和2和3.1;1和2和3.1和3.2;2和3.1;2和3.1和3.2。符合下列一条即可诊断：

1和2.1;1和3.1;2.1和3.1。符合下列一条即可诊断：

1和2.1和2.2和3.2;1和2.2和3.1和3.2;2.1和2.2和3.1和3.2。确诊病例临床诊断病例和3.3临床诊断病例和3.3临床诊断病例和3.3第42页/共53页2023/4/2043戊型肝炎诊断标准诊断原则

依据流行病学史、症状、体征和实验室检查进行综合诊断，确诊依据特异性的血清学检查诊断分类

戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型急性肝衰竭和亚急性肝衰竭第43页/共53页2023/4/2044诊断依据1.流行病学史发病前15～75天内有不洁饮食(水)史或有接触戊型肝炎患者史或到戊型肝炎高发区或流行区出差、旅游史第44页/共53页2023/4/2045诊断依据2.临床表现2.1无其他原因可解释的乏力、食欲减退或消化道症状和(或)肝肿大伴有触痛或叩痛2.2尿黄、皮肤巩膜黄疸、并排除其他疾病所致黄疸2.3肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表现进行性加重，并可出现腹水和或神经精神症状（烦躁不安、定向力障碍等）第45页/共53页2023/4/2046诊断依据3.实验室检查3.1血清学检测抗-HEVIgM和(或)抗-HAVIgG阳性3.2血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高3.3血清总胆红素（TBIL）＞17．1μmol／L（10mg／L）和(或)尿胆红素阳性3.4凝血酶活动度肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低至40％以下3.5血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎第46页/共53页2023/4/2047戊型肝炎诊断标准诊断依据急性戊型肝炎(无黄疸型)急性戊型肝炎(黄疸型)戊肝,急性肝衰竭戊肝,亚急性肝衰竭临床诊断符合1和2.1和3.2和3.5。符合急性戊肝无黄疸型和2.2和3.3。符合急性戊肝黄疸型和起病14天内出现2.3和3.4。符合急性戊肝黄疸型和起病14天以上至6个月出现2.3和3.4。确定诊断符合急性戊肝无黄疸型和3.1。符合急性戊肝黄疸型和3.1。符合戊肝急性肝衰竭和3.1。符合戊肝亚急性肝衰竭和3.1。第47页/共53页2023/4/2048乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBVDNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染慢性乙型肝炎诊断慢性

乙型肝炎隐匿性

慢性乙肝乙型肝炎

肝硬化

携带者

慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBVNDA(+)根据肝功能损害程度

分为轻度/中度/重度分为活动期/静止