病生-肾衰竭的学习材料

病生——肾衰竭的学习材料第1页/共79页病案患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，右腿遭受严重创伤，在机车下压了5小时才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3kPa（65/40mmHg），脉搏105次/分，呼吸25次/分。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导管，导出尿液300ml。在其后的30～60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa（110/70mmHg），但仍无尿。入院时血清［K+］5.5mmol/L，输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L。急诊行右大腿中断截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清［K+］暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。第2页/共79页伤后72h内病人尿量总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50～100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L，血浆纤维蛋白原1.3g/L，凝血时间显著延长，FDP阳性。BUN17.8mmol/L（50mg﹪），血清肌酐388.9μmol/L（4.4mg﹪），血清［K+］6.5mmol/L，pH7.18，［HCO3-］12mmol/L，PaCO23.9kPa（30mmHg）。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡第3页/共79页肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3尿毒症4目录第4页/共79页正常肾功能：

排泄功能调节功能内分泌功能概述第5页/共79页

肾的生理功能排泄功能：代谢产物、药物、毒物；调节功能：水电解质、酸碱平衡、维持血压；内分泌功能：产生肾素、EPO、前列腺素；

1,25(OH)2VitD3；

灭活甲状旁腺素、胃泌素

第6页/共79页正常肾功能的实现

肾小球滤过

肾小管重吸收与分泌

内分泌共同基础：肾细胞结构和功能的正常第7页/共79页肾功能不全的分类ＡＲＦＣＲＦ

功能性肾衰器质性肾衰第8页/共79页肾功能不全的病因学１、肾小球滤过功能障碍－－肾小球损害２、肾小管功能障碍－－肾小管坏死３、肾脏内分泌功能障碍４、肾间质损害５、急慢性尿路梗阻第9页/共79页肾功能不全的基本发病环节（一）、肾小球滤过功能障碍

GFR↓

（1）肾血流量↓

（2）肾小球有效滤过压↓（3）肾小球滤过面积↓（4）肾小球滤过膜通透性改变第10页/共79页肾功能不全的基本发病环节（二）肾小管功能障碍

1、重吸收障碍

2、尿液浓缩和稀释功能障碍

等渗尿——

肾脏浓缩和稀释功能均损害

管型尿——肾脏实质性损害

3、调节酸碱平衡功能障碍

泌H+↓

、泌NH4+↓

、保HCO3-↓

第11页/共79页肾功能不全的基本发病环节（三）肾脏内分泌功能障碍

1、肾素分泌↑

2、EPO分泌↓3、前列腺素合成↓

4、1-α羟化酶生成障碍

肾性骨营养不良第12页/共79页肾衰竭的概念

任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程，称为肾衰竭。根据病程长短和发病急缓可分为急性、慢性肾衰竭和尿毒症。第13页/共79页第一节急性肾功能衰竭◆

急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,

ARF)

各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。临床主要表现为少尿或无尿、水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症等。ARF“死亡三角”：水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒第14页/共79页一、病因和分类◆肾前性

病因：肾血流量下降特点：无肾实质损害功能性肾衰

严重时引起器质性病变◆肾性

病因：肾小管坏死、肾实质性疾病特点：肾小管坏死多由肾缺血、肾中毒引起急性肾小管坏死引起ARF可分为少尿型和非少尿型◆肾后性

病因：肾以下尿路梗阻特点：早期无肾实质损害长时间梗阻可导致肾器质性损害第15页/共79页(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)第16页/共79页肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害第17页/共79页(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻第18页/共79页二、发病机制缺血中毒肾实质细胞损伤功能结构破坏管球反馈原尿回漏肾小管梗阻肾血流GFR第19页/共79页管-球反馈

管-球反馈小管液流量变化影响肾血流量和肾小球滤过率的现象。是肾血流量和肾小球滤过率自身调节的重要机制之一。

肾血流量↑、GFR↑→远曲小管致密斑的小管液的流量↑→致密班发出信息→使肾血流量和GFR↓恢复至正常。肾血流量↓、GFR↓→致密斑的小管液流量↓→致密斑发出信息→肾血流量、

GFR↑至正常水平。致密斑主要感受小管液中的NaCI含量改变而不是小管液的流量。一般来说，肾小管液流量与NaCI含量成正比。第20页/共79页（一）肾缺血的损伤作用肾缺血：ARF的主要发病环节肾灌注压降低肾血流自身调节

GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩第21页/共79页肾血管收缩

儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统活性↑

前列腺素生成↓（PGE2

、PGI2)肾缺血再灌注损伤

肾激肽释放酶-激肽系统

第22页/共79页（二）肾实质的损伤作用

1、能量代谢障碍

2、自由基的损伤作用

3、还原型谷胱甘肽GSH↓第23页/共79页内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常第24页/共79页原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质（二）肾小管坏死与原尿返流第25页/共79页坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔（三）肾小管阻塞第26页/共79页（一）少尿期(oliguriastage)

（二）多尿期(diuresisstage)（三）恢复期(recoverystage)三、临床经过和表现第27页/共79页三、临床经过和表现少尿期多尿期恢复期少尿或无尿血尿、蛋白尿、管型尿低比重尿尿钠高尿的改变氮质血症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒其它第28页/共79页两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压mmol/L>500<400尿钠mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞第29页/共79页少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高第30页/共79页少尿期－水钠潴留少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它水肿低钠血症细胞水肿第31页/共79页少尿期－高血钾症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多第32页/共79页少尿期－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它肾排酸功能降低体内固定酸生成增多第33页/共79页少尿期－内分泌异常少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它高镁血症、高磷血症、低钙血症第34页/共79页多尿期少尿期多尿期恢复期低比重尿尿量肾血流量和肾小球滤过功能恢复肾小管重吸收功能尚不完善渗透性利尿肾小管阻塞解除,肾间质水肿消退400～5000ml/d脱水、低钠、低钾第35页/共79页恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间第36页/共79页非少尿型急性肾衰◆不表现出少尿或无尿（＞400-600ml/d)◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型◆存在有氮质血症◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化第37页/共79页(一)

治疗原发病(二)

对症治疗

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法

1.腹膜透析

2.血液透析四、防治的病理生理基础第38页/共79页第三节慢性肾功能不全◆

慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure,ARF)

由各种慢性肾疾病引起肾实质严重损害，使肾单位进行性破坏、肾泌尿功能和内分泌功能严重障碍，从而导致代谢产物潴留、水、电解质紊乱的病理过程。第39页/共79页一、病因肾疾病：

慢性肾小球肾炎

ARF→CRF慢性尿路阻塞全身性疾病：高血压，糖尿病第40页/共79页第41页/共79页第42页/共79页第43页/共79页多囊肾第44页/共79页255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程第45页/共79页三、发病机制健存肾单位学说

矫枉失衡学说肾小管-肾间质损害学说肾小球过度滤过学说第46页/共79页(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。第47页/共79页GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)(二)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)第48页/共79页健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化

(三)肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)第49页/共79页四、功能代谢变化(一)泌尿功能障碍尿量尿比重和渗透压尿液成分第50页/共79页

1.尿量的变化:Normal:1500ml/天

1000ml/白天500ml/夜夜尿（nocturia)多尿（polyuria)>

2000ml/d,机制？少尿<

400ml/d早期晚期第51页/共79页慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿第52页/共79页2.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿脓尿第53页/共79页(二)内环境紊乱1.水代谢紊乱脱水（限制水的摄入）水潴留（水摄入增加）第54页/共79页(1).钠代谢紊乱“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓肾小管对醛固酮反应性下降尿中溶质↑，渗透性利尿氮质血症致呕吐、腹泻使钠盐进一步丢失因水肿出现而人为限制钠盐摄入

2.电解质代谢紊乱第55页/共79页(2).钾代谢紊乱低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症

①尿量减少②酸中毒③组织分解代谢增强第56页/共79页(3).

钙磷代谢紊乱

血磷升高

血钙降低

骨营养不良第57页/共79页(3).

钙磷代谢紊乱血磷↑

血钙↓

矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常第58页/共79页

血钙降低

①血磷升高②1,25-(OH)2-D3生成减少③毒性物质的滞留第59页/共79页慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨骨营养不良第60页/共79页(4).

镁代谢障碍

CRF晚期，肾小球滤过率明显降低，排镁减少，导致高镁血症，病人表现为肌肉无力、嗜睡甚至昏迷。第61页/共79页3.酸碱平衡紊乱

GFR降低，固定酸排泄障碍近曲小管泌H+↓，NH3+继发性PTH↑→抑制碳酸酐酶活性，NaHCO3重吸收减少↓代谢性酸中毒第62页/共79页4.氮质血症（azotemia）GFR含氮代谢废物蓄积NPN>40mg/dl尿素氮肌酐尿酸氮第63页/共79页5.肾性高血压肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压第64页/共79页（六）贫血和出血倾向

促红细胞生成素减少

血中毒性物质蓄积

肠道吸收铁及营养物质减少谷胱甘肽氧化

出血第65页/共79页第三节尿毒症（uremia)尿毒症的概念急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终末产物和毒性物质在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，内分泌功能失调而引起一系列自身中毒症状。第66页/共79页机能代谢变化神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病周围神经病变机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻机制：产NH3增多；胃肠道溃疡第67页/共79页心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎呼吸系统：深大呼吸尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜

第68页/共79页慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础

治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾)第69页/共79页目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？第70页/共79页肾移植第71页/共79页国内发展历程

1960年吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植。20世纪70年代肾移植全国正式展开。

自1989年以来，每年施行1000例以上，至1994年底累计13594例次。开展肾移植医院由1991年77个增至1993年的95个。至1993年底，1年生存率从1984年的86.7%提高到93.7%，长期存活率也逐年上升。至1998年底，全国开展肾移植的单位已达80个，肾移植总数达到2万余例。

2000年5月国内肾移植累计已达2.53余万例次.我国每年实施肾移植4000余例次，居亚洲之首，最长健康存活达23年。目前国内已有91家医院能够开展临床肾移植手术。

2005年3月20日在武汉总医院获得成功国内首例自体肾移植手术完成。

2009年10月，我国已累计开展器官移植超过10万例，成为仅次于美国的第二大器官移植大国.第72页/共79页

在这种情况下，临床医生不仅要关注国内外这一领域的最新进展，如何规范器官移植也格外重要。因此，在近日召开的第七届亚洲移植免疫论坛(ATIF)上，参会专家不仅探讨了器官移植领域的新进展和移植排斥的处理等话题，还对肾移植规范等问题进行了重点讨论。我国每年进行肾移植手术6000例左右，肾移植患者10年存活率已经超过60%，存活时间最长可达32年。移植存活率之所以大大提高，一是医生移植技术有了很大提高;二是在移植后能够合理应用免疫抑制剂保障移植受者和移植器官的长期生存。免疫抑制方案要从疗效和安全性两方面进行考量。在目前常用的免疫抑制剂中，骁悉的疗效和安全性得到肯定，已有超过150万患者获益。成功的同种肾移植不仅需要高超的外科手术技巧，而且要有科学的围手术期处理、合理的免疫抑制治疗、抗排异反应及抗感染措施、准确的组织配型及良好的供体器官保存技术等。为适应专业知识的发展、配合相关法规制度的实施、满足临床工作的需要，不久前推出的《中国肾移植手册》第二版手册进行了更新，力求为移植医生提供宝