痤疮全身治疗

痤疮全身治疗第1页/共43页痤疮：

全身治疗AndreasD.KatsambasAthens-Greece第2页/共43页痤疮：治疗光动力学治疗壬二酸(AZ)光疗激素(HT)外用抗生素(TA)化学剥脱术异维A酸(ISO)过氧化苯甲酰(BPO)粉刺提取/电灼烧抗生素(OA)维甲酸类(RA)物理疗法全身局部第3页/共43页痤疮目前尚无针对痤疮四个病理因素的单一抗痤疮药物。

(异维A酸除外)第4页/共43页全身治疗口服抗生素异维A酸激素第5页/共43页痤疮：全身治疗及其相关活性抑制：皮脂生成：粉刺：痤疮丙酸杆菌炎症口服异维A酸口服抗生素激素第6页/共43页口服抗生素中度至重度痤疮对局部治疗耐药的痤疮体表覆盖面较大的痤疮适应证第7页/共43页口服抗生素治疗痤疮抑制痤疮丙酸杆菌生长尽可能减少痤疮丙酸杆菌合成的炎性介质四环素和红霉素具有内在的抗炎作用(减少趋化因子和中性粒细胞募集)通过减少毛囊周围的淋巴细胞浸润来减少粉刺形成作用模式JeremyAetalJInvDerm.121:20-27;2003第8页/共43页寻常型痤疮的抗微生物治疗：

抗微生物药物的抗炎功效抗微生物药物(新型喹诺酮类、大环内酯类、四环素类)通过杀菌和抗炎或抗免疫作用发挥疗效对中性粒细胞的抗氧化作用抑制角质形成细胞中细胞因子/趋化因子的产生以及黏附分子的表达抑制郎格罕细胞的抗原递呈能力MurataK,TokuraY.JUOEH.2007;29(1):63-71第9页/共43页口服抗生素治疗痤疮一线药物：二线药物：四环素红霉素强力霉素复方新诺明米诺环素(TMP/SMX)赖氨四环素阿奇霉素第10页/共43页药物剂量疗程疗效利处弊端四环素500mg2次/日2～4个月++价廉进食不利于吸收强力霉素50～100mg2次/日++不受进食影响光敏反应米诺环素50～100mg2次/日+++不受进食影响头晕，罕见良性颅内高压，牙齿黄染，极罕见肝炎、狼疮样综合征2，较昂贵新型抗生素赖氨四环素150～300mg1次/日++不受进食影响阿奇霉素250mg3次/周++不受进食影响1.A.Katsambasetal.ClinicsinDerm.22:412-418;20042.EggerSSetal.ScweizRunschMedPrax.95(35:1297-303;2006口服抗生素治疗痤疮：一线治疗药物第11页/共43页药疹++300mg2次/日TMP药疹，罕见重度过敏反应++800SMX

/160TMPTMP/SMX胃肠道不适(非长期)不受进食影响+2～5个月500mg2次/日红霉素弊端利处疗效疗程剂量药物WhiteGM.Standardoralantibioticsforacne.14:29-57;1999.Modified口服抗生素治疗痤疮：二线治疗药物第12页/共43页亚抗菌剂量的强力霉素治疗中度痤疮剂量：20mg，2次/日，连续数月结果：粉刺和炎性病变减少结论：强力霉素可抑制基质金属蛋白酶

和细胞因子Skidmoreetal.ArchDerm.139:459;2003第13页/共43页口服抗生素：疗效差痤疮丙酸杆菌对抗生素耐药毛囊炎由革兰阴性菌所致皮脂溢出率非常高副作用问题原因第14页/共43页痤疮丙酸杆菌耐药性痤疮患者皮肤表面痤疮丙酸杆菌耐药性发生率—10年的监测情况：

1991年34.5%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮

抗生素耐药1997年55.5%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮抗生素耐药2000年64%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮抗生素耐药CoatesP,CunliffeWetal.BrJDerm.146(5):840(2002)第15页/共43页欧洲痤疮丙酸杆菌耐药率J.Ross,I.Snelling,AKatsambasetal.BrJDerm148:467—478(2003)四环素克林霉素红霉素任何一种耐药性患者百分比(%)西班牙

(n=78)意大利

(n=116)英格兰

(n=103)瑞典

(n=116)匈牙利

(n=65)希腊0102030405060708090100第16页/共43页痤疮丙酸杆菌耐药性增加的主要原因红霉素和克林霉素外用制剂的广泛应用EadyEetal.Dermatology206(1):54(2003)第17页/共43页痤疮丙酸杆菌对红霉素的耐药性添加锌盐(葡萄糖酸锌30mg/24h)可减少痤疮丙酸杆菌菌株对红霉素的耐药性DrenoBetal.EurJDermatol.15(3):152-5;2005第18页/共43页痤疮丙酸杆菌的耐药性红霉素………………..高克林霉素……………..高四环素………………..中强力霉素……………..中TMP……………..…...中对米诺环素的耐药性……..…..…....极罕见处理：异维A酸—米诺环素J.Ross,I.Snelling,AKatsambasetal.BrJDerm148:467—478(2003)第19页/共43页避免痤疮丙酸杆菌耐药性指南切勿应用口服抗生素单一治疗2口服抗生素疗程不得超过4个月为提高对粉刺和炎性病变的疗效，抗生素应与维甲酸外用制剂联合使用为减少痤疮丙酸杆菌耐药性的发生，可以在口服抗生素的同时加用BPO或壬二酸外用制剂1.ThielitzH,GollnickH.Hautarzt56(11):1040;20052.OchsendorfF.JDtschDermatolGes.4(10):828-41;2006第20页/共43页局部外用维甲酸(TR)与口服抗生素(OA)TR增加毛囊细胞转换向痤疮丙酸杆菌寄居的毛囊管内转运的OA量增加组织中OA浓度升高低浓度诱导的OA耐药性出现的可能性减少KatsambasAetal.ClinDerm22:439-444;2004第21页/共43页今后的联合治疗比较赖氨四环素加0.1%阿达帕林凝胶和赖氨四环素加凝胶载体对中度炎性痤疮的疗效和安全性CunliffeWetal.JAAD49(3):S218;2003第22页/共43页今后的联合治疗结果：在清除炎性病变和粉刺方面，联合治疗(赖氨四环素300mg/d+0.1%阿达帕林凝胶)比口服赖氨四环素300mg/d+凝胶载体起效更快、疗效更显著。赖氨四环素+载体组的刺激症状较轻但不具有统计学意义。CunliffeWetal.JAAD49(3):S218;2003基线1周4周8周12周赖氨四环素300mg/d+0.1%阿达帕林凝胶(n=118)口服抗生素300mg/d+载体(n=124)平均下降百分比(%)(N=242)P=0.013P=0.00030-10-20-30-40-50-60-70第23页/共43页疗效差：原因

革兰阴性菌毛囊炎大量脓疱突现痤疮突然恶化处理：异维A酸（1mg/kgr)氨苄西林第24页/共43页疗效差：原因

皮脂溢出率非常高(S.E.R)皮脂过多可稀释抗生素，使毛囊皮脂单位内抗生素浓度降低和失效。

处理：抗生素剂量加倍

(米诺环素200mg/d)(强力霉素200mg/d)

异维A酸雌激素+抗雄激素类第25页/共43页疗效差

抗生素原因处理痤疮丙酸杆菌耐药异维A酸-米诺环素革兰阴性菌毛囊炎异维A酸-氨苄西林皮脂溢出率非常高异维A酸醋酸环丙孕酮+雌激素米诺环素200mg/d

强力霉素200mg/d第26页/共43页异维A酸

对痤疮各种致病因子均有活性的唯一制剂

口服异维A酸减少皮脂的生成使毛囊脱落正常化间接减少痤疮丙酸杆菌减少炎症第27页/共43页共识：

口服异维A酸是重度痤疮的主要疗法针对痤疮的各种病理生理学因子即使在重度痤疮患者中亦可产生显著疗效目前较广泛地用于治疗中度、难治性痤疮副作用常见但通常易处理教育很关键(副作用、致畸性、精神病学不良事件、监测)复发率不一；可能有必要进行再次治疗Gollnicketal.JAmAcadDermatol.Vol49(1):2003第28页/共43页专家根据新的欧洲治疗建议审视全身性抗生素和(或)口服异维A酸治疗痤疮重度痤疮病例在对最初的全身抗生素与局部外用药联合治疗(局部外用维甲酸+/-过氧化苯甲酰)产生耐药性或疗效不理想时，应将口服异维A酸作为二线治疗。然而，在选择将口服异维A酸作为一线治疗时应考虑诸多预后因素以及心理疾病。DrenoBetal.EurJDermatol.2006;16(5):565-71第29页/共43页异维A酸剂量：0.5～1mg/kg(与食物同服)

(建议采用较低的初始剂量并根据耐受性增加剂量)疗程：16～30周累计剂量(CD)：120～150mg/kg

(CD<120mg/kg

复发率升高)

患者咨询：至关重要第30页/共43页异维A酸：疗效差

原因有多个大粉刺-微囊的患者存在内分泌疾患的女性

-多囊卵巢综合征-迟发性肾上腺皮质增生第31页/共43页痤疮治疗：疗效差

异维A酸有多个大粉刺－微囊的患者处理：ISO治疗前，在局麻下轻柔切除或灼烧CunliffeWetal.Dermatology206(1)11:6(2003)第32页/共43页痤疮治疗：疗效差

异维A酸存在内分泌疾患的女性患有SAHA综合征的女性患有迟发性痤疮的女性第33页/共43页痤疮治疗：疗效差

异维A酸：存在内分泌疾患的女性处理：口服雌激素单药治疗或联用抗雄激素类药物或始于ISO治疗后如：乙炔雌二醇(EE)35mg+醋酸环丙孕酮(CPA)2mg

EE25mg+CPA50mgEE25mg+左炔诺孕酮100mg螺内酯25～50mg/d泼尼松2.5～5mg/d不确定地塞米松0.125～0.5mg/dCarmineEetal.ClinEndocrin57(2)231:2002LeydenJetalJAAD47(3)399:2002第34页/共43页痤疮治疗：疗效差

异维A酸

出现副作用的患者副作用：皮炎-唇炎关节痛-肌痛金黄色葡萄球菌所致的疖抑郁(特应性反应)处理：保湿剂-氢化可的松软膏降低剂量-NSAID红霉素停药第35页/共43页痤疮患者发生抑郁与异维A酸治疗的

相关性对于大多数有治疗获益的患者而言，异维A酸治疗有积极的心理作用。然而，重要的是应认识到，抑郁是其特异性副作用，出现抑郁症状时需立即停药并采取紧急、合理的治疗措施。HersomKetal.JAAD49(3):424;2003第36页/共43页激素治疗女性因妇产科原因而需口服避孕药时最好选择激素治疗患有中度至重度痤疮或SAHA综合征的女性患者应早期开始激素治疗女性患者无论是否存在内分泌异常，联合治疗中加入激素治疗均有获益有时可用于迟发性痤疮的女性患者Gollnicketal.JAmAcadDermatol.Vol49(1):2003第37页/共43页对女性痤疮患者推荐的激素试验先天性肾上腺皮质增生17-羟孕酮肾上腺肿瘤先天性肾上腺皮质增生DHEA-S多囊卵巢综合征卵巢肿瘤游离睾酮多囊卵巢综合征LH/FSH比值值升高的释义试验**应在月经周期的黄体期进行试验（在月经开始前的2周内）第38页/共43页激素治疗痤疮月经不规律孕期禁忌>6个月25-100mg2次/日螺内酯肾上腺抑制不确定0.125-0.5mg/d地塞米松肾上腺抑制不确定2.5-5mg/d泼尼松其他血管血栓形成黑斑病体重增加>6个月100g/20g左炔诺孕酮/乙炔雌二醇血管血栓形成黑斑病体重增加>6个月(0.18/0.215/0.25)/

35g诺孕酯/乙炔雌二醇(三环类)血管血栓形成黑斑病体重增加