癌痛治疗的病例分析及体会

癌痛治疗的病例分析及体会第1页/共37页癌痛治疗的病例分析及体会

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病史介绍

.患者，董某某，女，37岁。2009年5月确诊为直肠癌，并行手术治疗，术后病理分期IIIB期。术后予FOLFOX方案化疗一程。2009年7月患者出现左下腹包块，未予重视，后包块渐增大，2009年12月份在当地医院行腹部包块切除，术后病理不详。2010年1月患者腹部又出现两个包块，渐增大，考虑转移，2010年5月份在外院予FOLFOX化疗六程，末次化疗为2010.9.19，化疗后腹部包块消失。第3页/共37页病史介绍2011年2月份患者无意间发现左下腹一包块，有轻微压痛，后渐增大，伴大便难解及便血，给予多程化疗，包块无明显缩小。2011年7月份出现肠梗阻，7月29日在外院行剖腹探查+结肠造瘘术，术后排便通畅。2012年3月出现左臀部疼痛伴左下肢外侧放射痛，后渐加重，先后予布洛芬缓释胶囊及曲马多缓释片、奥施康定治疗，疼痛进行性加重。第4页/共37页病史介绍2013年2月份在外院行介入治疗一程，疼痛无缓解。患者于2013年3月1日入住我科。入院时左臀部疼痛明显，左下肢呈被动体位，体检左下腹可扪及一3*4cm质硬无明显压痛的包块，入院前自服奥施康定40mgq12h止痛治疗,入院时生命体征稳定，肝肾功能正常，KPS>60分，NRS:7分。第5页/共37页病史介绍入院诊断：1.直肠癌术后伴盆腔转移

2.癌性疼痛（伤害感受型：NRS:7分）第6页/共37页部位：左臀部性质：胀痛，活动时加重程度：NRS：7分持续性缓解方式：无放射痛：有癌痛特点第7页/共37页癌痛合理评估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛评估60分评估，＞4分给1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量给药增量30-50%增量50-100%再评估第8页/共37页治疗经过患者左臀部疼痛及活动受限，长期卧床，疼痛考虑为肿瘤转移压迫神经所致，入院后同时予以中药抗肿瘤及营养支持治疗。患者入院前已服用奥施康定一段时间，属于阿片耐受型，入科时NRS：7分。止痛药物选择：奥施康定（萌蒂公司）止痛药物起始剂量：奥施康定40mg口服Q12h（3.1起）爆发痛解救：吗啡针剂第9页/共37页止痛经过2013.3.1入科时NRS：7分，属于重度疼痛，入科后予以吗啡针剂解救。2013.3.2，根据剂量滴定结果，调整止痛药剂量，给予奥施康定80mgq12h。2013.3.2-2013.3.10患者疼痛控制良好，NRS≤3分。2013.3.11晨起因体位不当出现爆发痛（爆发性疼痛发作次数>3次/天），NRS：8分，予以吗啡针剂解救。2013.3.12奥施康定用量改为120mg口服Q12h。第10页/共37页止痛经过2013.3.12-2013.3.25患者疼痛控制良好，NRS≤3分。2013.3.26晚夜间出现疼痛加重，当时NRS：7分，予以剂量换算后，给予吗啡针剂解救。2013.3.27奥施康定用量改为160mg口服Q12h。2013.3.27-4.6患者疼痛控制良好，NRS≤3分。第11页/共37页止痛经过2013.4.7患者出现疼痛加重，再次予吗啡滴定后，换算剂量，于4月8日予奥施康定240mgq12h后疼痛控制良好。2013.4.9-2013.6.10患者疼痛控制良好，NRS≤3分。患者6月11日始晚夜间仍有疼痛，无明显爆发痛，NRS：4分，予以加用塞来昔布0.2Bid辅助止痛。第12页/共37页止痛经过2013.6.11-现在，无明显爆发痛，NRS：2-3分。第13页/共37页止痛经过治疗期间由于患者体位原因，未曾行盆腔MRI等影像学检查，曾行床边X线片，但未曾发现异常。建议患者行化疗，但家属拒绝，只要求减轻患者痛苦。第14页/共37页治疗期间不良反应患者3.5出现大便干结。患者符合“三仁通便合剂预防及治疗奥施康定便秘反应”的研究，随机入治疗组。3.5起口服我科成剂三仁通便合剂30ml3次/日。患者3.6起大便未出现干结便秘，大便通畅。第15页/共37页阿片药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量第16页/共37页何时需要滴定未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者第17页/共37页18阿片类药物滴定的常用方法名称方法优势不足NCCN短效阿片类药物滴定方法5~10mg吗啡起始，即释吗啡滴定简单，方便起效快药物代谢快，血药浓度有波动频繁给药，降低患者依从性给药次数多，增加医务人员工作量以奥施康定(羟考酮缓释片)为背景的滴定方法10mg奥施康定起始，即释吗啡滴定奥施康定快速起效，持续强效简化治疗，提高疗效不同阿片类药物剂量需转换第18页/共37页利用奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求第19页/共37页利用奥施康定进行滴定的依据奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及第20页/共37页

如何使用奥施康定进行剂量滴定？第21页/共37页奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）第22页/共37页给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1~3第23页/共37页奥施康定剂量滴定的方法（第三步）

次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛第24页/共37页滴定效果国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮（4小时）第25页/共37页几点体会一、治疗前全面评估：疼痛的类型和性质、疼痛病史（例如发生、持续时间、过程等）、疼痛强度（即静息时；运动时；活动对疼痛强度的影响）；疼痛定位、治疗方式、放射性；加重或缓解疼痛的相关因素；目前的止痛治疗计划；患者对目前治疗的反应；以往的疼痛治疗；重要的社会心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、镇痛药物滥用的危险因素、镇痛不充分的危险因素等）；其他与疼痛相关的特殊问题（例如疼痛对于患者及其家庭的意义、对疼痛的文化信仰、精神或宗教问题）；应当明确患者对于疼痛处理的目标和期望，包括舒适度和功能需求。第26页/共37页全面疼痛评估的终点是明确疼痛的病因和病理生理学特点（躯体、内脏或是神经病理性疼痛），并依据期望目标及临床条件使疼痛治疗方案个体化，目标是最大程度保留功能和生命质量。第27页/共37页几点体会二、剂量滴定需熟练掌握的数据口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h第28页/共37页几点体会解救量（全天总量10%~20%）芬太尼贴剂18h残留量50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估吗啡的半衰期是3.5~4小时第29页/共37页几点体会三、重视动态评估：7-10分的重度疼痛要24小时内评估；4-6分的中度疼痛要24-48小时内评估；1-3分的轻度疼痛要24-72小时评估；用药前后都要及时评估；疼痛评估贯穿整个疼痛治疗的全过程。第30页/共37页几点体会四、重视药物副作用的处理：便秘恶心瘙痒谵妄运动及认知损伤呼吸抑制过度镇静第31页/共37页几点体会五、对内脏痛、神经病理性疼痛，奥施康定更有优势。药物受体类型μκδ吗啡++++