癌痛规范化资料

癌痛规范化资料第1页/共75页癌症及癌痛流行病学

全球中国每年新发癌症人数1000万180万每年死于癌症人数600万140万受癌痛折磨人数500万100万第2页/共75页我国癌症现状我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位现有癌症患者200多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20%

发展中国家：18%摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材,1998,12:117第3页/共75页什么是疼痛？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答

--IASP的定义第4页/共75页判断癌症患者疼痛的标准“患者说痛，就是痛;

患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向第5页/共75页疼痛对癌症患者的影响影响生命质量

坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义影响生活质量

持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活影响医疗质量

疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速影响人的尊严

痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，情绪低落，自杀率提高向亲友、环境“辐射”痛苦第6页/共75页疼痛观念上的进步1982年WHO成立了癌症疼痛治疗专家委员会并并提出了三阶梯止痛疗法。专家们共识：通过提高对癌症疼痛的认识，利用现有的镇痛药物，可以使大多数的癌痛病人达到无痛。1983年硫酸吗啡控释片（美施康定）的上市将慢性疼痛的治疗带入了新的篇章。这些药物的血药浓度相对平稳，癌痛患者长期接受规范的治疗所致成瘾率低至可以忽略。1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的，疼痛治疗是体现这种权利的一种方式.在1999年第9届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病.2002年第十届IASP:疼痛被列入五大生命指征.第7页/共75页癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有很大不同。

（心理压力与恐惧、疼痛持续时间、疼痛的渐进性等）约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。第8页/共75页过去影响癌痛治疗的障碍医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要李同度：《疼痛的药物治疗》第9页/共75页中国大陆用药两大弊端抗菌药品用量大、品种杂，世界之害！滥！麻醉性止痛药用量少、品种单一，国人之痛！忍！第10页/共75页11全球吗啡用量(衡量疼痛治疗的重要指标之一）1988-2007，吗啡的全球总生产量一直保持持续增长，1987-1991,平均200吨/年增长至2007年的440吨。中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！第11页/共75页世界吗啡消耗量第12页/共75页13

我国疼痛治疗的现状1994年SFDA发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定”，从行政管理上减少了使用麻醉药品治疗癌症疼痛的限制，有力推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。中国医用吗啡用量趋势（千克）第13页/共75页2001各省麻醉药品人均消费额0.84元0.20元0.03元第14页/共75页第15页/共75页含阿片生物碱类植物：罂粟1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。第16页/共75页第17页/共75页18如何提高癌痛治疗的水平？提高医护人员的诊疗能力和重视度规范麻醉药品的管理强化对患者的宣教第18页/共75页如何认识癌痛？提高医护人员的诊疗能力和重视度第19页/共75页疼痛的分类急性疼痛：多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、创伤后疼痛等

慢性疼痛：多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响罗爱伦，叶铁虎。《将疼痛治疗推向一个新阶段》第20页/共75页癌痛的类型内脏痛：如：疝气疼痛，膀胱胀痛定位不清对解痉药和阿片类药物敏感躯体痛（骨痛及软组织痛）：疼痛锐利，定位清楚对阿片类药及NSAIDs药物敏感神经病理性痛：灼痛，电击样痛对阿片药不敏感，抗惊厥药或三环抗抑郁药第21页/共75页癌痛的原因由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关：

与癌症有关：（8%）衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等

与癌症无关：（2%）骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等

癌痛的原因社会－心理因素：恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独80%10%手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛

化疗后：检塞性静脉炎，中毒性周围神经病变

放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病躯体因素第22页/共75页胸腰椎体多发性骨转移第23页/共75页骨转移导致病理性骨折和神经病理性痛治疗前治疗后第24页/共75页医师和护士对待癌痛的态度尊重患者的主诉（癌痛的主观性）心理安慰与药物治疗同等重要90%的癌痛是可以通过各种治疗缓解的各种有效的抗肿瘤治疗是缓解疼痛的最好方法不能忽视治疗本身带来的疼痛（化疗、放疗、PICC、Port等）第25页/共75页评估疼痛程度的分级法(1)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。

无痛最剧烈疼痛

使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(cm)作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。第26页/共75页评估疼痛程度的分级法(2)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最剧烈疼痛第27页/共75页评估疼痛程度的分级法(3)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位第28页/共75页疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。第29页/共75页癌痛需要规范化治疗第30页/共75页规范化疼痛治疗（GoodPainManagement，GPM）持续有效地缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应最大限度的减轻疼痛和抗肿瘤治疗给患者带来的心理及精神负担最大限度的提高癌症患者的生活质量第31页/共75页32癌痛治疗的医嘱镇痛药+辅药+预防副作用药长期医嘱+临时医嘱（爆发痛解救药）第32页/共75页WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。三阶梯镇痛是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。第33页/共75页世界卫生组织的三阶梯治疗原则的内涵按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节第34页/共75页按阶梯治疗如果疼痛继续加剧

这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。

此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧第35页/共75页按阶梯治疗原则(1)第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁第36页/共75页按阶梯治疗原则(2)第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗对于重度疼痛可以直接从三阶梯开始用药，不必遵从只能从一阶梯→二阶梯→三阶梯的原则第37页/共75页口服给药简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第38页/共75页按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。一定需要医师和护士的耐心解释工作！第39页/共75页镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间第40页/共75页个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。需要你尊重患者的客观主诉！第41页/共75页注意具体细节

对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。对于有炎症水肿患者使用甘露醇＋DXM神经病理性痛患者使用卡吗西平同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药对口服有困难者使用其它途径给药治疗止痛药物的副作用不能忽视的细节！第42页/共75页树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键对待晚期癌症病人的态度

对癌痛的认识

对病人疼痛主诉的态度

对吗啡的一些看法过去(错误的)

基本上是放弃的态度

无何工作可做即使做些工作，也是徒劳无益

道德观念上的错误

认为疼痛不能完全缓解

癌症疼痛是不可避免

满足于部分缓解

医护人员不完全相信

疼痛程度由医护人员判定

易产生“成瘾”

视生理依赖为“成瘾”

怕流入非法渠道而管制过严

给药剂量不足不顾患者疼痛

现在正确的

应认真关心病人

有大量止痛和姑息治疗工作

医疗照顾能提高QOL

应提高道德观念和精神文明

疼痛可以完全缓解

癌痛90%以上可完全缓解

疼痛应给以满意的控制

要相信病人主诉

应以病人主诉为根据(用量表)

用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见

要严格区分身体与心理依赖

应切实保证临床治疗需要

必须调节剂量至疼痛完全缓解第43页/共75页

NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNationalComprehensiveCancerNetwork第44页/共75页成人癌痛临床实践指南目录全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访NCCN癌痛专家组成员短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效介入治疗策略疼痛强度评分全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊第45页/共75页

成人癌痛临床实践指南

NCCN指南由成人癌痛专家组制订，独特的观点在于：可操作性强疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须向患者及家属提供有关的教育材料。第46页/共75页

2007版NCCN成人癌痛临床实践指南

更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”专科会诊时加入“精神关怀”更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化例如，文法拉辛的剂量改为37.5~225mg/d，分2~3次给药第47页/共75页全面筛查和评估疼痛筛查全面的疼痛评估

需明确每处疼痛部位的以下特性：

强度静息时运动时位置病理生理学躯体性内脏性神经病理性时间因素持续性间断性爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素

患者目标/期望：舒适度/功能需求

确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质

(例如，钝痛、烧灼样痛等)

见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查全面筛查未控疼痛的治疗评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7~10或疼痛评分4~6根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)第48页/共75页轻中度疼痛、辅助用药（5种）：对乙酰氨基酚，曲马多，布洛芬，双氯芬酸，可待因；中度、重度疼痛（4种）：

吗啡(即释剂或缓释剂)，芬太尼(透皮贴剂)，羟考酮，美沙酮(即释剂)；神经病理性疼痛（4种）：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛（1种）：丁溴东莨菪碱。

IASP推荐用于缓解癌症疼痛的

基本药品目录

第49页/共75页规范化疼痛治疗（GoodPainManagement，GPM）口服吗啡剂量滴定原则：剂量从小到大，个体化选择初始剂量即释吗啡处理突发痛每24小时调整剂量一次尽可能提高单次剂量，而不是增加给要次数第50页/共75页控释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h

第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%

依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2口服吗啡剂量调整的两种方法-1第51页/共75页口服吗啡剂量调整的两种方法-2即释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2，改用等效量控缓释吗啡片第52页/共75页口服吗啡两种滴定方法的比较两种滴定方法：用即释吗啡滴定，疼痛稳定换控释吗啡：控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。直接用控释吗啡滴定：不良反应稍小，疼痛控制稍慢。但在滴定过程中积极处理爆发痛，可加速滴定过程的完成，与第一种方法相当，本方法在门诊及居家优势更明显。第53页/共75页处方内容及形式医嘱内容：止痛药+辅助用药+爆发痛用药+预防不良反应用药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛短期医嘱处理爆发痛第54页/共75页非甾体抗炎药(NSAID)和

对乙酰氨基酚处方NSAID治疗的进一步决策：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAIDCOX-2抑制剂的胃肠道副作用发生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAID类药物低第55页/共75页

控制疼痛的标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛控制疼痛的标准-2控制疼痛的标准-1第56页/共75页“三阶梯”止痛原则的历史功绩把人类对疼痛的重视提高到空前的高度简单明确，操作性强，有利于止痛知识的普及解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑对一些习惯性用药（如哌替啶）进行了有效的限制以癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗使数千万人，特别是发展中国家的患者直接获益第57页/共75页正确处理吗啡使用中出现的不良反应第58页/共75页吗啡不良反应处理便秘：服用粪便软化剂、润滑剂或缓泻剂具体药物：石蜡剂、酚酞、番泻叶、甲基纤维素、麻仁润肠丸等恶心、呕吐：胃服安、甲哌氯丙嗪、维生素B6等(PRN)呼吸抑制：使用1:10纳洛酮稀释液缓慢静滴LevyMH:CancerBull1991;43:417;CurrProblCancer1992;16:348.第59页/共75页呼吸抑制口服阿片类很少出现适当滴定到镇痛剂量的情况下有可能出现多次给药后的耐受性用纳络酮拮抗MountBM:inTwycrossRG,VentafriddaV(eds):TheContinuingCareofTerminalCancerPatients.Oxford,63:2317.PergamonPress,1980,p106;InturrisiCE:Cancer1989;63:2317.第60页/共75页耐药性

疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不一定是产生了耐药性。R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第61页/共75页身体依赖身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物第62页/共75页成瘾成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因在医生的指导下规范化用药，出现精神依赖（成瘾）的风险极低（＜4/10000）世界卫生组织主张能口服的癌痛病首选首选硫酸吗啡控释片（美施康定）长期口服造成的“上瘾”率只有0.029％－0.033％。WHO1996,luturrist1989第63页/共75页

耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。WarfildCAPostgradeMedJ.1991;67(supple):s9-s13第64页/共75页吗啡应用于癌痛口服吗啡被推荐为治疗中度至重度癌痛的首选用药美国内科医生学会美国医学会世界卫生组织AmericanCollegeofPhysicians:AnnInternMed1983;99:872;McGiveneyWT.CrooksGM:JAMA1984;251:1185;CancerPain,GenevaWHO,1986,p61.第65页/共75页规范化癌痛治疗中的注意事项第66页/共75页癌痛使用阿片类药物注意事项癌痛患者避免使用的阿片类药物激动—拮抗剂:右丙氧芬的活性代谢产物，对中枢神经系统产生刺激作用美沙酮：半衰期长而易变，有多样的药物间相互作用，并可由此导致过度镇静，意识不清和精神错乱哌替啶:代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引起神经毒性，严重的可致癫痫发作癌痛患者使用阿片类药物强调两点老年患者低剂量起始，起始剂量是年轻成人的50%-75%使用长效制剂对控制疼痛有利，且需要解救的剂量小。全天总解救剂量为每日总剂量的5%学会应用短效阿片类药物McCafferyM,PaseroC,Pain:ClinicalManual.Mosby:1999:692SophieM.Colleau,phD,Painintheelderly