双心医学的发展及流行病学(全文版)

双心医学的发展及流行病学（全文版）1双心医学的概述早在1948年，WHO在其宪章中明确指出“健康是指身体、精神、心理上和社会上的完整状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱现象”。即：健康不仅是无病和不虚弱的，还应包括身体健康和心理健康，适应环境良好和道德良好。而心理健康就是促进心理环境的内稳定和机体对环境的有效适应，就是要达到个体以积极主动、平衡而灵活、正确与理智的心理状态去适应和协调即时演变的客观环境。身体健康和心理健康是不可分割的，是相互影响和促进的。唯物辩证法认为人不仅具有自然属性，还有社会属性，即作为生物学的人不仅有复杂的生理活动，更有复杂的心理活动，而且随着社会的不断发展，人的社会属性会发挥越来越重要的作用。其实早在古代，人们就发现心理活动的微妙变化会对机体器官产生各种各样的影响，《内经》上说:“怒则气上、喜则气缓、思则气结、怒则气消”以及“大怒伤肝、暴喜伤心、思虑伤脾，愁忧伤肺，惊恐伤肾”等，并提出“天人相应”的观点和“七情六欲”致病的观点及“以情取性、移情易性、暗示解惑，顺性从欲等调养疾病的方法，这些可以认为是一种朴素的唯物辩证法的医学观。古希腊著名医学家希波克拉底认为：知道患有某些病的人是什么样的人比知道某人所患的是什么样的疾病更重要得多。这是认为心理因素对健康与疾病有作用的一种医学观。现代硏究指出，情绪激动、精神紧张可使人体潜在疾病急剧进展，发生形态、功能方面的突变而迅速死亡。心血管疾病在急诊死亡的内因中占首位：尤以冠心病为最多，其他还有脑血管疾病、上消化道出血、喉头水肿、胰腺炎、过敏症等多种疾病。因此，人类的疾病与健康是个体生理现象和心理现象共同作用的结果。疾病的发生除了生物的、物理的、化学的致病因素外，还有一些逐渐为人们所重视的致病因素即心理的、社会的致病因素。双心医学是心身医学的一个重要分支，又称为精神心脏病学(psychocardiacology)，硏究心脏病与心理疾患的相关性。由于经济全球化、生活节奏加快，岗位竞争的生活方式或城市化西方化，都令心理压力日益增大，造成了日益增多的精神、心理疾病和心身疾病。许多患神经-心理疾病的患者主要表现为焦虑和抑郁的病人主诉闷痛、胸疼、高血压、期前收缩等心血管病的早期症状，甚至不少焦虑与抑郁成为心血管疾病如冠心病高血压的始动因素和加重的重要因素。同时心血管病人人群具有较高的精神心理障碍发病率。心血管疾病如合并焦虑和抑郁，特别是急性冠脉综合症，急性心肌梗塞及恶性心律失常电转复后易合并有精神心理障碍时，患者具有较高的并发症和病死率，预后也差。因此必须对合并精神心理障碍进行有效的干预。2双心医学的发展2.1医学模式的转变促进了心身医学的发展2.1.1心身医学与心身疾病的概念1818年德国精神病学家Heinroth提出的心身(mind-body)概念;1884年法国精神病学家Jacobi用心身的(psychosomatic)观念强调心理因素在疾病发病过程中的主要地位。1873年英国精神病学家Tuke出版心身领域的第一本专著《其在健康与疾病中心理对躯体的影响的解释》，为心身医学发展奠定了基础。心身疾病（psychosomaticdisease）又称心理生理障碍（psychophysiologicdisorder），为一组躯体疾病。但其发生、发展、转归和防治与心理因素相关密切。1980年美国心身医学硏究所将心身疾病定义为由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。1994年《美国精神疾病诊断和统计手册》第4版（DSM-IV）提出的心身疾病的诊断标准:存在躯体疾病加上下列一种以上的心理因素并对躯体疾病产生不利影响。（1）与躯体疾病的发生、加重以及延迟痊愈存在时间上的密切关系的心理因素；（2）干扰躯体疾病治疗的心理因素，对患者的健康构成额外危险的心理因素；（3）与应激有关的心理因素；（4）促发或加重躯体疾病症状。原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病可归入心身疾病。[1]2.1.2生物-心理-社会模式20世纪70年代Engel提出生物-心理-社会模式。生物-心理-社会模式产生的原因，在于随着社会的发展，新的问题逐渐暴露出来。例如高血压、心、脑血管意外、癌症等疾病，其临床检查中并不能找到微生物和病原体，而且从目前人类的疾病谱和死因谱也不难发现一个重要的事实：传染病、流行病及寄生虫病已不再是危害人类的重要疾病，取而代之的是与心理一社会因素相关的疾病。I860年代美国南北战争期间，著名医生DaCosta在军队中发现了一组心脏综合症患者，表现为心悸、胸闷、呼吸困难、头痛、倦怠、不安。根据300余例的观察，DaCosta将其命名“易激惹的心脏”(Irritableheart)。第一次世界大战中,Lewis等报道相同的临床综合症，命名为“士兵心”。其实，上述综合症普遍见于家庭妇女、学生、工人、农民，也包括白领，由于竞争压力、生活压力、精神压力等，特别容易出现胸闷、头痛、呼吸困难、叹气、失眠、消化不良、性功能障碍和情绪低落等临床表现，称为“疲劳综合症”、“焦虑或抑郁性神经症”、“植物神经功能紊乱”、“神经性头痛”、“心血管神经症”等，由于，此综合症不仅表现在心脏、因此我们将此命名为“神经症”。1871年，DaCosta描述了一种表现为以下一种到几种症状组合即：心悸、疼痛及气促、气短、眩晕、头痛、睡眠及胃肠道的紊乱。患者描述疼痛时一种发作性的胸部不适，并不是由缺血性心脏病那种典型的心绞痛。这种综合征后来有许多名字。例如：神经性循环衰弱、Dacasta综合症、心脏神经症、劳力综合症、其他功能性的心血管疾病。例如：心输出量过多综合征，高动力肾上腺素循环状态，正常冠状动脉情况下的不典型胸痛，或非心源性胸痛。人们也注意到这一概念与二尖瓣脱垂综合征之间界限不清。有许多硏究表明神经性循环衰弱的患者较对照组而言心脏活动对应激有着异常的反应。起初，在战争年代，神经循环性衰弱被认为是只有男性才患有的一种疾病。虽然该病的人有着正常人的寿命，但是这是一种慢性病可以导致严重的残障。20世纪的前半个世纪，有许多硏究强调神经性衰弱与焦虑的联系。在某种程度上，神经性焦虑这两个概念描述的是同一种疾病。[2]现代医学硏究结果认为，长期不良的心理和社会因素刺激会对人的心理健康产生极为不利的影响，以致于导致各种精神或躯体疾病。临床试验发现，如果人处在过分激动和紧张状态下，其肾上腺激素分泌会急剧增加并引起呼吸加深加快、心率加快加强、外周血管阻力增加、血压增高、血糖升高、血液含氧量增高；而人在忧郁时则会抑制胃肠蠕动和消化液的分泌，引起食欲减退和消化功能失常。这说明人经常在有害的心理因素作用下更容易生病。大量资料表明，心肌梗死病人其焦虑和忧郁情绪明显高于正常人；由于气愤、惊惧等情绪波动而导致的心脏病人死亡更是屡见不鲜;许多癌症病人都有精神过多紧张，情绪过多抑郁或有严重精神创伤的病前生活史。这些事例都说明了心理因素对疾病发生的影响作用。社会因素如政治、经济、文化、家庭背景、婚姻恋爱、行为方式等，在一定条件下也可以导致疾病的发生和加剧。一般来说，社会因素不是直接致病的，而是通过中介来影响身体的。社会环境的恶性突变会导致人的心理发生剧烈变化，从而对人的心理健康产生极为不利的影响，导致各种各样精神或躯体疾患的发生。在单纯的生物医学模式难以解决上述因心理、社会因素导致的疾病的困惑中，生物-心理-社会医学模式终于应运而生。生物-心理-社会医学模式的观点认为，人必须处于自然、社会、心理的平衡状态中才是健康的，否则就是病态。也就是要求我们用整体的、全面的观点来评价人的健康状态。因此，在硏究人类的健康和疾病时，除了要硏究其自身的躯体因素外，还必须硏究社会-心理因素可能对人类的健康与疾病所产生的影响。生物-心理-社会医学模式同旧的医学模式的根本区别在于不仅应该注意引起疾病的生物、物理、化学等因素，更应重视其中的心理和社会因素，要用整体的、全面的观点去看待问题。临床中疾病的诊断、治疗与病人的心理反应等因素是十分复杂地交织在一起的。疾病的诊断影响着病人的心理，而心理反应又能积极或消极地影响着疾病的发展变化，治疗则影响着疾病的进程，同时也作用于接受治疗的病人的心理活动。因此，一旦疾病确诊，就应当采取生物-心理-社会等综合因素来指导临床中的治疗。WHO近年卫生报告指出心理疾患已经成为世界的第四疾患，预计到2020年我国的心理疾患将成为社会负担最重的一大疾病心血管病是对人类健康威胁最大的主要疾病。冠心病和原发性高血压与心理应激及心理负担过重导致的过度紧张、焦虑、惊恐、悲伤、抑郁等情绪密切相关，社会心理因素可增加心血管事件和病死率，对预后造成不良影响。2.1.3双心医学的产生和发展双心医学(psychocardiacology)又称为心理心脏病学或精神心脏病学，是心身医学的一个重要分支，硏究心理疾患与心脏病的相关性，即硏究人的情绪与心血管系统之间的深层联系，以及控制这些心理疾患对心血管疾病转轨的影响。双心医学的工作最早由HaroldWolff于1943年开始，他通过客观的实验室检查手段，试图发现心理(意识)因素与生理学反应的联系，并且发现，心理因素导致的生理学变化如果被延长，则导致机体结构的变化。HaroldWolff在心理免疫学、心理心脏病学及心理神经内分泌学领域建立了最基本的硏究规范。1998年，来自世界各地的38位专家成立了心理心脏病学现状及共识会议。规范了心理心脏病学的概念、硏究手段及干预治疗方面的相关问题。此后，欧美各大学和硏究机构对心理心脏病学的相关课题，主要是心理疾患与心血管疾病特别是高血压和冠心病之间的关系，进行了广泛的里程观察和一些基础硏究，并对治疗干预进行评估，促进了双心医学的快速发展。2.2国内双心医学现状国内双心医学的引入，由胡大一教授倡导并开始实施，近年来也取得了较快的发展。由于心血管病人群具有较高的精神心理障碍发病率，心血管病合并焦虑或抑郁，特别是心肌梗死后及急性冠状动脉综合征合并精神心理障碍，患者具有较高的病死率预后较差。因此必须对合并精神心理障碍进行干预。精神心理障碍的干预需综合疾病管理模式，并兼顾躯体疾病的治疗，因此胡大一教授等心血管病专家提倡的双心医学模式既要加强心脏病的二级预防，又要注意干预精神心理障碍在，生理-社会-心理医学模式下，双心医学模式既是人性化，也是理性化的治疗模式，不仅关注患者心脏更关注患者心理，从而达到心身协调，更体现了疾病诊治过程中“以人为本”的现代医学观念。胡大一教授率先在山东、上海等地开设双心门诊和双心查房，并逐步从早期心脏科医生和精神科医生来共同出门诊、共同查房、发展到现在通过各种途径和方法来培养一批既懂心脏病学又懂心理学的临床双心医生，从疾病整体的角度对心血管病合并的精神心理障碍及早识别，及早诊断及进行综合治疗。此举揭开了双心治疗在国内临床应用的序幕，并取得了良好的临床效果。使心血管病的防治(特别是冠心病)从防发病、防事件、防后果、防复发和防心力衰竭的五条防线进入到第六条防线-心理防线。新防治模式的建立，有助于患者从躯体和心理上完全恢复，使其拥有更好的生活质量。[3]3双心医学的流行病学近半个世纪来，流行病和心理学家开展了大量协作硏究，探讨社会心理因素在心血管发生和发展中的作用。尽管心血管病患者的心理障碍的患病率，因各地各硏究者的报道不一。普遍认为患病率较高，特别是患有心血管病的病人，同时伴有心理障碍人患病率较高，而且临床表现形式多样。但大量的硏究已证实社会心理因素与心血管疾病的病因及临床表现密切相关。⑷3.1忧郁与心血管的关系Prattv[5]等对1551例美国巴尔地摩地区无心脏病的队列人群进行基线调查，分为有抑郁症(包括重症抑郁发作(majordepression)和近两周内因悲伤事件引起的烦躁焦虑(dysphoria))和无抑郁症者。随访13年结果表明，64例发生急性心肌梗死。其中有抑郁症与无抑郁症患者相比发生急性心肌梗死的比值比(OR)为4.54(95%CI,1.65〜12.44)。有烦躁焦虑症者发生急性心肌梗死的OR为2.07%(95%CI,.16〜3.71)因而认为抑郁症是急性心肌梗死的独立危险因素。Barefoot[6]等对丹麦的1组1914年出生的队列人群(男409名，女321名)于1964年进行体检,1974年进行心理（抑郁症）测试，随访至1991年。在此期间共发生急性心肌梗死122例，各种原因死亡者290例。有抑郁症和无抑郁症者相比，发生急性心肌梗死的相对危险度（RR）为1.71（P<0.05），发生死亡的RR为1.59（P<0.05）、但无性别差异。该项硏究认为抑郁是一个连续性变量，它代表一种慢性的心理特征。Barefoot[7]等对1250名冠心病患者采用Zung抑郁自我评分量表测试后随访19.4年，结果表明，有中等-重症抑郁者与无抑郁者相比，心脏病死亡率增加69%,总死亡率增加78%。此外，在基线调查时得分高者5年后发病和死亡的危险度仍较高，提示有持续或者反复的抑郁症，能促进冠心病的病程并引起急性事件。Wasserthal-Smoller[8]等对4367名高血压患者（队列）采用随机双盲安慰剂对照高血压治疗临床试验的同时，采用自我报告抑郁量表对患者进行测试。随访4.5年后发现，抑郁症与心血管事件发生无明显相关，但Cox回归分析显示，抑郁症可引起总死亡率、心肌梗死和脑卒中死亡率增加（但无统计学意义）。3.2焦虑综合症与心血管的关系前瞻性硏究显示，“恐慌（panic）”和“忧郁（worry）”这两种焦虑常见的表现与冠心病有关。Kubzansky[9]等于1975年对1组1759名男性队列（基线调查无冠心病）随访观察20年，结果在此期间共发生323例冠心病事件（113例非致死性心肌梗死、86例致死性冠心病及124例心绞痛）、表明“忧虑”与冠心病事件明显相关，且存在剂量-反应关系。3.3性格和人格特征与心血管的关系A型行为已被认为是冠心病的独立危险因素。既往硏究显示，A型行为患者冠脉狭窄程度大于等于50%的血管数显著高于非A型行为患者，严重冠脉狭窄者90%为A型行为者。美国西部协作组硏究报告表明，在8.5年随访中，A型性格者冠心病发病危险度是非A型性格者的2倍，复发心肌梗死的危险度为5倍。有硏究者猜测，A型行为者发生急性心肌梗死后产生的心理应激具有强烈的交感神经反应，这种高交感反应使心肌电活动处于一个不稳定状态，易于发生恶性室性心律失常，增加急性心肌梗死后死亡率。硏究发现，相对于A型行为，患者的敌对态度在冠心病的发病中具有更重要的作用。但在其他一些硏究中未发现A型性格与冠心病的相关性。上述关于A型性格与心血管病相关的不一致性，主要是由于混杂因素（如社会支持因素）的作用。3.4社会孤立与缺乏社会支持与心血管的关系情感支持（emotionalsupport）的降低也引起冠心病发病率增高。如Schoenbach[10]等1967〜1969年对美国Evans县2059名成人进行社会网水平（6个水平）与心血管病关系的硏究，结果显示，无良好社会网的男性白人与有良好社会网的人相比患冠心病的RR为2.0（95%CI,1.2〜3.4）。但女性和黑人相关性不显著。此外还观察到社会联系很少的老人死亡危险性高。近年一些硏究结果支持社会因素与冠心病发生成反比。而且还证实文化不适应性（社会因素之一种）也是一个独立危险因素。Marmot[11]等对美国加州的3809名美籍日本人进行调查，根据他们保留日本传统文化习俗的程度分类，结果表明，保留原有传统者冠心病患病率与日本本土的居民一样低，最融于本国当地生活习俗者，冠心病患病率较保持传统文化者高3~5倍。而两组间主要冠心病危险因素水平差异无显著性。3.5生活压力与心血管的关系慢性和亚急性生活压力：迄今为止硏究得最多的是与工作有关的慢性生活压力。一项对1928名男性成人的前瞻硏究表明，职业压力使心血管病死亡危险度增加4倍。但有的硏究结果发现职业压力与冠心病无明显相关。总起看来，有关工作压力和冠心病关系的大部分硏究都得到阳性结果，如Lynch[12]等对940名芬兰男性进行4年随访硏究，结果表明，职业要求高而经济报酬低者，4年内颈动脉斑块进展最明显。提示慢性生活压力与动脉粥样硬化的发生存在因果关系。3.6心血管疾病与焦虑/抑郁的关系：Bettina[13]等在1项对稳定型冠心病门诊病人100例的调查发现，门诊冠心病单独既往有抑郁发作占24%,原发性失眠占15%,反复发作的重症抑郁占31%,酒精滥用占19%,创伤后应激障碍占29%,现患广泛性焦虑者占24%,原发性失眠占13%。说明抑郁和焦虑（特别是广泛性焦虑和创伤综合症后抑郁）在稳定型冠心病患者中发生率高，同时其他心理障碍在这些病人也有较高的发生率。Cohherr[14]等报道，心血管病患者合伴抑郁或焦虑障碍的比例为8%〜44%,急性心肌梗死后病人的追踪评估发现，15%的病人可能存在焦虑和抑郁。心房颤动101例与高血压97例的调查发现，心房颤动患者抑郁和焦虑障碍的患病率分别是38%与28%。高血压患者抑郁和焦虑障碍的患病率分别是30%与23%。心血管病患者的心理障碍的国内硏究多局限在区域或回顾性分析。周晋等对1047例心血管患者回顾性分析中发现焦虑抑郁障碍的比例为13.4%;赵小丽等对住院的2050例心血管病进行回顾性分析发现合并有抑郁或焦虑障碍者占56%,其常表现为类似心绞痛、左心衰竭症状，可并发有心律失常。［15］综合文献报道，心肌梗死后患者抑郁障碍发生率35%〜45%,其中重度抑郁15%〜20%,不稳定型心绞痛患者中抑郁发生率，41%重症抑郁占15%［16］。充血性心力衰竭患者中抑郁发生率35%,重症抑郁14%。冠状动脉旁路移植术患者术前抑郁发生率43%。冠心病患者中惊恐障碍的共病发生率6.5%〜53.0%。在住院冠心病和急性心肌梗死患者中69%合并各种焦虑症状。心脏监护病房住院患者50%合并焦虑情绪［17］。冠状动脉旁路移植术前后的患者易合并抑郁和焦虑性精神障碍，其中术前抑郁的发病率为43.1%,术后6个月为23.4%;术前抑郁者中有1/4的症状呈自限性倾向，而18%的抑郁症状表现为持续性。一项硏究显示，急性心肌梗死后抑郁的及时诊断率不到10%,而有效干预及治疗措施的实施更少之又少，其原因在于心脏科医师对疾病诊断的认识不足，而且情绪抑郁与心肌梗死所致的躯体虚弱等症状之间存在着某种程度的相似性与难以分辨性［18］。有资料显示，焦虑是发病率很高的一种精神疾患，文献报道，在心脏专科门诊患者中，包括有证据诊断冠心病和那些冠脉造影显示正常结果的心脏或胸部不适症状主诉的患者中，焦虑的发病率为6%〜57%［19］。高血压是心血管疾病中的常见病、多发病，目前已有多个随访资料表明焦虑、抑郁和随后的高血压发病率之间相关，焦虑和抑郁是高血压发生的独立预测因子。硏究显示，高血压病和心律失常合并焦虑和抑郁障碍高达30%〜50%［20］。国外硏究发现，在原发性高血压患者中抑郁的发生率20%-40%,且不受年龄和性别的影响。国外有硏究用一般生活质量量表评价情感障碍症状，发现抑郁和焦虑症状与高血压发生率增高相关的结论。同时有硏究发现抑郁症状与高血压发生显著相关。一个长达6-7年的前瞻性调查也硏究发现高分值的抑郁症状使产生高血压的危险性增加一倍，抑郁症可能是原发性高血压的一个危险因素［21］。与其他慢性病相比，心力衰竭患者生存质量包括躯体功能和社会功能都明显下降。并且，由于反复就诊或住院，心衰患者的住院医疗负担也逐渐增高，因此，心力衰竭患者比其他心脏病患者具有更严重的抑郁焦虑倾向。国外硏究显示，心力衰竭合并抑郁障碍的发病率在门诊患者中为11%〜25%,住院患者中为35%〜70%［22］。很多临床硏究也已证明，抑郁障碍是充血性心力衰竭的独立危险因素，充血性心力衰竭合并抑郁障碍的患者死亡率和再次住院率均增高，预后不良。胡大一教授等2005年1-2月在北京十家二、三级医院的心血管专科门诊对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%。抑郁发生率为7.1%,在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中抑郁发生率分别为9.2%和4.9%焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。复旦大学公共卫生学院流行病学教硏室在2004年4月至2005年2月期间进行了一项名为《中国城市伴精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率硏究》表明：心血管病人人伴发抑郁/焦虑率高，分别为22.8%和70.9%。且女性发病率高于男性；心血管医生对抑郁/抑郁患者诊断率低，分别为3.7%和24%。对抑郁/焦虑患者治疗率更低，均为2.4%[23]。尽管心血管病患者心理障碍的发生率高，但是，目前国内综合医院心血管医生普遍对抑郁或焦虑障碍识别率很低。世界卫生组织在全球5大洲14个国家15个中心，对综合性医疗机构就诊者心理障碍因素硏究的结果显示，综合性医疗机构的临床医师对心