患者病情评估管理制度(卫生部要求)

PAGE11PAGE11患者病情评估讲义患者病情评估管理制度 No.:00000000000005363诊部联合制定患者评估管理制度。1生技术人员实施。2操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4时反馈，落实整改，保证医疗质量。5评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做患者或者其委托人。8必要时可申请会诊，再集体评估。9本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12式。及时调整治疗方案。13的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。14委托的家属或其直系亲属。15病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。四、应在规定的时限内完成对患者的评估：8小时内完成,1小时内完成，ICU15成，特殊情况除外。PAGE12PAGE12五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家（或家属出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。（五）与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。（四）织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（八）入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）记录必须要标明“病情评估”字样.（九8（十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（管插管等、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（十一48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。鼓励患者家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。（二）再次评估护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。八、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二挂钩。（三）查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四医院相关规定严肃处理。为什么要进行病例分型？成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度：病种病例的复杂性与病情的严重度（呈正相关）是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断病情的轻重缓急及病情的复杂危重程度。病例分型注意事项糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。本，属于管理科学范畴。关于病情变化问题：分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之变化。病例分型的目的：施，反之忽视变化可能会贻误救治时机。另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结经验教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。病例分型相关性分析?从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性：患者的第一诊断相同，但病情会有个体差异，如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服力。从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为: 四句口诀“单纯病例B型，复杂病例D型；急需处理是B型，需要抢救是型”。水平的提高。病例分型的方法病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分型方法：A型（单纯普通病例：中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B型病例长，费用一般低于CD型，高于B型病例。型（单纯急症病例：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。型（复杂疑难病例：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并型（复杂危重病例：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较C费用消耗多。一般还可依据下列条件进行简单的分型年龄＞70