临床流行病学-诊断试验的评价-2

临床流行病学---诊断试验的评价-25.约登指数

是否阳性a

b阴性c

d约登指数（Youdenindex）又称正确诊断指数，是一项综合性指标。该指数常用来比较不同的诊断试验。约登指数于0~1间变动。表示诊断试验发现真正的病人和非病人的总能力，可用于两个诊断方法的比较。约登指数＝(灵敏度+特异度)-1＝1－（假阳性率＋假阴性率）6.似然比-1＝灵敏度/1-特异度(真阳性率与假阳性率之比)。意义：表示正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。此值愈大，诊断试验的价值愈高。

是否阳性a

b阴性c

d反映灵敏度和特异度特征的复合指标，从而全面反映诊断试验的诊断价值。似然比比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率影响；但是该指标比不是率。阳性似然比＝真阳性率假阳性率灵敏度误诊率a/(a+c)b/(b+d)==6.似然比-2＝1-灵敏度/特异度（真阴性率与假阴性率之比）。意义：表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性倍数。此值愈小，诊断试验的价值愈高。

为肯定诊断之目的：高阳性似然比的诊断试验为排除诊断之目的：低阴性似然比的诊断试验似然比是反映诊断试验真实性的一个相对稳定的综合性评价指标，与灵敏度、特异度一样，不受患病率的影响。

是否阳性a

b阴性c

d阴性似然比＝假阴性率真阴性率漏诊率特异度c/(a+c)d/(b+d)==1二一13

人群某病患病状况与诊断试验结果的关系患病状况诊断试验结果患病未患病合计阳性184967阴性2931933合计209801000灵敏度＝

18/20×100%＝90%特异度＝

931/980×100%＝95%假阳性率＝

49/980100%＝5%或

1－95%＝5%假阴性率＝

2/20×100%＝10%或

1－90%＝10%正确诊断指数＝90%＋95%－1＝85%×阳性似然比＝灵敏度/假阳性率＝90%/5%＝18阴性似然比＝假阴性率/特异度＝10%/95%＝0.105真实性指标1二一13优点：灵敏度与特异度不受患病率的影响，其取值范围均在（0,1）之间，其值越接近于1，说明其诊断准确性越好。缺点：当比较两个诊断试验时，单独使用灵敏度或特异度，可能出现矛盾。解决办法：将两指标结合：Youden指数、阳性似然比、阴性似然比等真实性(validity)-基本指标：灵敏度、特异度四、受试者工作特性曲线（1）ROC曲线是一种全面、准确评价诊断试验的有效方法，ROC曲线下的面积(AUC)反映了诊断试验的准确性。优点：简便直观；综合反映灵敏度和特异度的相互变化；与基础患病率无关。受试者工作特征曲线（ROC）；以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（1-特异度）为横坐标；表示灵敏度与特异度相互关系的方法。四、受试者工作特性曲线（2）常用于：1.ROC曲线常被用来决定最佳临界点，确定诊断试验的参考值。2.可用来比较两种或多种诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师正确选用诊断试验。除了上述目测方法外，还可计算ROC曲线下的面积(areaundertheROCcurve，AUC)，来定量比较几种诊断试验的诊断效率，AUC越大，越接近1.0，其诊断价值越高；AUC越接近0.5，则诊断价值越低。ROC曲线下面积（Area）与诊断准确度高低高0.90-1.00=excellent中0.80-0.90=good0.70-0.80=fair低0.60-0.70=poor0.50-0.60=fail五、诊断试验界值(1)开展诊断试验根本目的是帮助临床医生正确判定被检查人群有病或无病，所以诊断试验的正常与异常要有明确的界定即界值（cut-off值）。一项好的诊断方法应该既没有漏诊也没有误诊。无病有病试验结果无病有病试验结果重叠人数ABＡ．理想的正常人群与患者试验结果分布

Ｂ．现实的正常人群与患者试验结果分布五、诊断试验界值(2)灵敏度与特异度之间的关系，则是当其中一个升高时，另一个必然降低。根据疾病的特点，决定灵敏度与特异度，确定界值。ROC曲线下的面积(AUC)决定最佳临界点；正态分布法；百分位数法；临床判定法等确定界值。六、提高诊断试验效率的方法-联合试验（一）选择患病率高的人群应用诊断试验（二）采用联合试验：平行试验（并联试验）同时作几项检查方法来作诊断，只要其中有一项阳性即可诊断。可提高诊断的灵敏度，不易漏诊。系列试验（串联试验）依次作几项检查方法来作诊断，只要当所有项均阳性才可诊断。可提高诊断的特异度，减少误诊。诊断试验可靠性的评价可靠性又称重复性或信度：指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复试验时获得相同结果的稳定性。计量资料：用标准差和变异系数（CV）＝标准差/均数×100%表示，变异系数和标准差越小，可靠性越好。计数资料：用观察符合率与卡帕值（Kappavalue）表示。1.观察符合率又称观察一致率，指两名观察者对同一事物的观察或同一观察者对同一事物两次观察结果一致的百分率。前者称观察者间观察符合率，后者称观察者内观察符合率。2.卡帕值（Kappavalue）：有计算公式。1二一13

指经诊断试验可以使多少原来未发现的病人得到早期诊断和治疗，改善其预后，以及其创造的经济价值和社会价值如何。诊断试验的收益可以从下列几方面来衡量：

1、预测值估计

2、检出新病例及其预后改善情况

3、卫生经济学评价：成本效益分析等收益（yield）1二一13预测值：反映诊断试验结果与实际符合的概率。阳性预测值（positivepredictivevalue，PPV）定义：诊断试验阳性的人，其患病的概率(可能性)

公式：

PPV=a/(a+b)×100%阴性预测值（negativepredictivevalue，NPV）定义：诊断试验阴性的人，其不患病的概率(可能性)

公式：

NPV=d/(c+d)×100%

一般来说，患病率相同时，灵敏度越高的试验，阴性预测值越高，表明医生更有把握判断阴性个体为非病人；

而特异度越高的试验，阳性预测值越高，表明医生更有把握判断阳性个体为病人。1二一13评价指标：真实性+可靠性+收益真实性：试验结果和真实结果的符合程度。可靠性：精确性、可重复性。收益：预测值、检出新病例及其预后、卫生经济学评价等。

理想的诊断试验应是对人体安全