神经系统疾病的临床用药1

神经系统疾病的临床用药1第1页/共58页第十六章神经系统疾病的临床用药2第2页/共58页目录第1节概述第2节短暂性脑血管疾病的药物治疗第3节出血性脑血管病的药物治疗第4节抗癫痫药第5节抗帕金森氏病药第6节抗老年痴呆药3第3页/共58页分类短暂性脑缺血发作（transientischemicattacks,TIA）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞(cerebralembolism)缺血性脑血管疾病的药物治疗4第4页/共58页短暂性脑缺血发作（transientischemicattacks,TIA）发病机制：微栓子学说盗血现象其它疾病5第5页/共58页

临床症状和体征一般持续10～15分钟，多在1小时内症状完全消失，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，头颅CT和MRI检查常无责任病灶。表现为：①颈内动脉系统TIA：病变侧一过性黑矇、各种失语、对侧单肢或偏身不同程度瘫痪或感觉异常；②椎基底动脉系统TIA：眩晕、平衡失调、跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍、小脑性共济失调、脑神经损害等。临床表现6第6页/共58页1.TIA患者，首选抗血小板药物。2.频繁发作的颈内动脉系统、无心房颤动TIA患者，可选择巴曲酶降解纤维蛋白。3.TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑加用抗凝治疗，如低分子肝素。选药原则7第7页/共58页4.对于伴有心房颤动的TIA患者，选择华法林长期口服以预防发作。5.对于存在有危险因素的TIA者，尤其已经出现过脑梗死者

应该长期应用抑制血小板聚集制剂预防性治疗。6.可加用钙离子拮抗剂或改善脑血钙离子拮抗剂和脑的供氧药物。

选药原则8第8页/共58页1.抗血小板药物阿司匹林（Aspirin,乙酰水杨酸）氯吡格雷（Clopidogrel,波立维）噻氯匹定（Ticlopidine,日新力搏）双嘧达莫（Dipyridamole,潘生丁）常用药物9第9页/共58页2.抗凝药物肝素（Heparin,海普林）低分子肝素钠（Lowmolecularweightheparinsodium）华法林（Warfarin）10常用药物第10页/共58页3.降纤药物巴曲酶（Batroxobin,东菱克栓酶）降纤酶（Defibrase,腹蛇抗栓酶）蚓激酶（Lumbrokinase,江中博洛克）11常用药物第11页/共58页动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在动脉粥样硬化的基础上形成血栓，造成脑动脉管腔狭窄、闭塞，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死。（一）发病机制动脉管壁病变血液成份改变血流动力学异常12第12页/共58页（二）临床表现本病多发生于中老年人，多有高血压、动脉粥样硬化史。起病突然，但症状体征进展较缓慢，常需数小时，甚至1～2天达高峰。不少患者在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫或单瘫，以及失语等。部分患者发病前有短暂性脑缺血发作病史。大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿影响间脑和脑干功能，可于起病后不久出现意识障碍。13第13页/共58页（三）选药原则

脑梗死的治疗应实施以分型、分期为核心的个体化治疗。通常按病程可分为急性期（1个月）、恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在小于6h的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。14第14页/共58页（四）常用药物1.降颅压及脱水、利尿药甘露醇（Mannitol,已六醇）甘油果糖（Glycerosterilum,甘果糖）复方甘油（GlycerinCompound,甘油盐水）呋噻米（Furosemide,速尿，利尿灵）15第15页/共58页2.溶栓药重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）尿激酶（Urokinase,UK）链激酶（Streptokinase,SK）16（四）常用药物第16页/共58页3.降纤药4.抗凝药5.抗血小板药6.脑血管扩张药17（四）常用药物第17页/共58页7.神经细胞活化剂及营养药吡拉西坦（Piracetam,脑复康,吡咯乙酰胺）胞磷胆碱（Citicoline,胞二磷胆碱）都可喜(Duxil)多奈哌齐(Donepezil,安理申)石杉碱甲（HuperzineA,双益平）脑蛋白水解物(Cerebrolysin,脑活素)18（四）常用药物第18页/共58页脑栓塞(cerebralembolism)是指固体、气体或液体栓子通过血液循环进入脑动脉，阻塞管腔，形成血流中断，导致脑组织缺血、坏死。根据栓子的来源可分为心源性脑栓塞、非心源性脑栓塞及不明原因脑栓塞。其中心源性脑栓塞是最常见的原因。19第19页/共58页脑栓塞急性期的治疗降颅压、脱水及利尿药常用的有20%甘露醇、10%甘油盐水或甘油果糖。溶栓药目前对脑栓塞患者进行溶栓治疗有争议。抗凝药为预防和治疗脑栓塞的首选。常用的有低分子肝素、肝素及华法林。20第20页/共58页（一）发病机制颅内动脉瘤最常见；脑血管畸形，主要是动静脉畸形；颅底异常血管网病(moyamoy病)；其他原因包括夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病等。第3节出血性脑血管病的药物治疗21第21页/共58页（二）临床表现起病突然，多在数秒或数分钟内发生剧烈头痛。剧烈运动或情绪激动是常见的诱因。临床表现主要是突发的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受；疼痛持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作。22第22页/共58页（三）选药原则6-氨基己酸(EACA)出血急性期使用，使用1～2周。氨甲苯酸(PAMBA)出血急性期使用，可与EACA联用，使用1～2周。维生素K1注射液可用于新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏以及凝血因子合成障碍或异常引起的脑出血及蛛网膜下腔出血。23第23页/共58页（三）选药原则酚磺乙胺可用于血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素K并用。凝血酶原用于各种出血。凝血酶缺乏血小板或凝血因子（如纤维蛋白原等）的出血患者宜在补充疗法的基础上应用本品。24第24页/共58页（三）选药原则尼莫同预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。苯巴比妥用于蛛网膜下腔出血合并镇静催眠及癫痫大发作及局限性发作。四氢巴马丁用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度较轻的患者。布桂嗪用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度剧烈的患者。25第25页/共58页

脑出血是最常见的脑血管病之一，是指原发20%～30%脑实质内出血，即自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。年发病率为(60～80)/10万，常见于中老年人群。26第26页/共58页

（一）发病机制主要原因为高血压、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、淀粉样血管病、梗死后出血、溶栓治疗后出血、抗凝后出血、脑肿瘤出血，其他少见的原因还有脑动脉炎和moyamoya病等。27第27页/共58页（二）临床表现脑出血对脑组织的损伤主要是血肿压迫脑组织引起不同程度的神经损伤造成相应的症状，严重出血压迫重要生命中枢可导致呼吸及心脏功能异常或停止。出血量较大者应及时采取手术或微创清除血肿，如果生命体征平稳及无意识障碍者需药物保守治疗。28第28页/共58页（三）选药原则脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症。29第29页/共58页癫痫（epilepsy）：一类慢性、反复性、突然发作性大脑机能失调，其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散。表现为突发性短暂的运动、感觉、意识和自主神经功能异常，可伴有脑电图改变。第4节抗癫痫药30第30页/共58页31第31页/共58页第32页/共58页

苯妥英钠（phenytoinsodium）：二苯乙内酰脲的钠盐。常用抗癫痫药。通过抑制病灶神经元的异常放电及其放电的扩散发挥抗癫痫的作用常用抗癫痫药33第33页/共58页口服吸收慢而不规则，明显的个体差异，用药需个体化。被肝药酶代谢，又为肝药酶诱导剂。饱和代谢动力学体内过程34第34页/共58页膜稳定作用

阻滞Na+通道，Na+内流，胞膜的兴奋性阻滞T型Ca2+通道，抑制Ca2+内流抑制K+外流（较高浓度）抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导GABAA受体增多间接增强GABA介导的突触后抑制作用药理作用35第35页/共58页抗癫痫：治疗大发作和部分性发作的首选药。治疗疼痛综合征：对三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等神经痛疗效好，与癫痫有相似发作机制。抗心率失常：有专节讨论。临床应用36第36页/共58页轻症：眩晕、共济失调、头痛和眼球震颤长期用药：牙龈增生、巨幼细胞性贫血、粒细

胞缺乏、血小板减少、再障、偶见肝损害。定期血常规和肝功能检查。不良反应37第37页/共58页广谱抗癫痫药，是精神运动性发作、大发作和单纯部分性发作的首选药之一。阻滞Na+通道，抑制癫痫病灶及其周围神经元放电。治疗神经痛、尿崩症和抑郁症。卡马西平38第38页/共58页激动突触后膜上的GABAA受体及阻断突触前膜Ca2+的摄取主要治疗癫痫大发作及癫痫持续状态中枢抑制作用明显，均不作为首选。苯巴比妥39第39页/共58页为防治小发作的首选药，对其他类型无效作用机制与抑制T型Ca2+通道乙琥胺40第40页/共58页（sodiumvalproate）丙戊酸钠广谱抗癫痫药，各种类型都有效。对失神小发作疗效优于乙琥胺。但肝毒性—严重致肝衰竭—死亡，临床人仍选用乙琥胺。与增强GABA的作用有关苯二氮卓类地西泮：控制癫痫持续状态的首选药。抗痫灵广谱抗癫痫药，对大发作效果明显机制可能与升高脑内5-HT的含量有关41第41页/共58页

对症选药剂量渐增先加后辙久用慢停抗癫痫药的合理应用42第42页/共58页帕金森病(Parkinsondisease,PD)又称震颤麻痹，是一种主要表现为进行性锥体外系功能障碍的中枢神经系统退行性疾病。典型症状为静止震颤、肌肉强直、运动迟缓和共济失调。第5节抗帕金森病药43第43页/共58页原发性动脉硬化老年性脑炎后遗症性药物中毒性相同的主要症状－帕金森综合征44第44页/共58页（一）多巴胺前体药—左旋多巴多巴胺的前体物质，由酪氨酸羟化酶催化左旋酪氨酸生成拟多巴胺类药45第45页/共58页

口服的左旋多巴绝大部分被肠粘膜等外周组织的L-芳香族氨基酸脱羧酶脱羧成多巴胺，再加上首过消除效应，因而仅有1%的左旋多巴能进入中枢神经系统。体内过程46第46页/共58页1.抗帕金森病机制：易通过血－脑屏障，在脱羧酶作用下生成DA，从而补充纹状体中DA的不足，发挥治疗作用。药理作用及应用47第47页/共58页1.抗帕金森病作用特点：治疗各型PD患者，轻症及年轻患者疗效好。对肌肉僵直，及运动困难疗效好。作用慢、持久、随用药时间延长，疗效渐降。对抗精神病药引起的无效。缓解症状，不能阻止病情。药理作用及应用48第48页/共58页2.治疗肝昏迷食物中芳香族氨基酸脱羧酶酪胺和苯乙胺肝中MAO清除肠菌肝功能血浓度脑组织羟化酶苯乙醇胺羟苯乙胺拟去甲肾上腺素等递质神经传导障碍肝昏迷左旋多巴去甲肾上腺素改善神经传导脑内转变49第49页/共58页

胃肠道反应：恶心、呕吐，偶见溃疡出血或穿孔

心血管反应：体位低压、心动过速、心律失常

不自主运动，“开－关”现象，长期用药引起，适当减量

精神障碍，停药不良反应50第50页/共58页1.维生素B6多巴脱羧酶辅基药物相互作用外周副作用2.抗精神病药对抗左旋多巴作用外周DA3.卡比多巴外