山西公共场所卫生许可申请表

山西省公共场所卫生许可申请表

（样表)

申请单位(公章）xxx旅馆(美容店)

申请日期xxxx年xx月xx日

山西省长治市郊区卫生和计划生育局

填表说明

1、本申请书由申请单位如实填写，不得涂改，空格处以“无”或“/”.

2、所提供的材料需要A4纸打印,依次序装订，并逐也加盖申请单位

公章或法定代表人印章.

3、申请单位名称:按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。

4、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商

独资、中外合资、中外合作等。

5、地址：市区、县城填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写县

（市、区）名、乡镇名、路名(或行政村名）门牌号（或自然村

名).

6、应体检培训人数：按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格

证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等人数。

7、申请许可项目:参照《公共场所卫生管理里条例》填写拟许可的项

目。

8、申请人需说明的其他事项：填写需保密的资料等。

9、申请人所附的材料目录：根据经营方式，在要求提供的资料前的

内划钩，并填写在所提供材料的页码。

10、申请人延续公共场所卫生许可证时填写原许可证号。

11、本表一式两份.

申请单位名称Xxxx旅馆（美容店）

生产经营场所地址长治市郊区xxxxx

-1-

法人代表人/业主xxxxxx身份证号码xxxxxxxxx

负责人xxxxx联系电话xxxxx邮编04600x

经济性质个体（集体）总面积m2xx总人数xx

应体检培训

总投资(万元）xx使用面积m2xxxx

人数

原许可证号无

申请许可项目旅馆、美容店、理发店、

申请人需说明的其他事项：

申请人保证书

本人在填写本申请书前，已阅读过国家有关公共场所卫生法律法规和本申请书的填写说明,本

申请书所申报的内容和所附的资料均真实、有效，符合国家有关规范标准和规定，如有不实之处，

我（单位)愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/业主（签字)

xxxx年xx月xx日

申请人所附材料目录

-2-

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）：

□1、法定代表人或者负责人身份证复印件.

□2、房屋所有权或租赁证明.

□3、工商局核准名称的证明。

□4、卫生管理机构、职责及卫生管理制度。

□5、从业人员健康体检和培训合格证明复印件。

□6、生产经营场所周围布局图和场所布局图。

□7、卫生设施的名称、数量、位置和运行状态一览表。

□8、经营产品种类、生产厂家卫生许可证、工商营业执照、产品生产许可证或批准书

等相关资料复印件。

□9、经营产品卫生检验检测报告.

□10、建设项目设计卫生审查和竣工卫生验收许可证.

□11、集中空调通风系统卫生管理档案（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告)。

□12、公共场所卫生许可证需提交以上材料并附复印件。

注：公共场所卫生许可证到期换证需提交:1-9(3除外）的资料并附原件及复印件。

申请单位主管部门意见受理时间：

（公章）年月日

xxxx年xx月xx日受理编号：

受理人：

公共场所卫生许可证发放审查报告书

-3-

经申请,长治市郊区卫生和计划生育局卫生监督员

（）和（），对该申请单位的

申请材料进行审核和现场卫生监督审查，情况如下（请在以下情况前的□内打“√”)：

一、资料情况:□符合

□不符合原因:

二、现场审核情况：

1、卫生管理□符合

□不符合原因：

2、从业人员人数及体检情况:□符合

□不符合原因：

3、选址及经营场所：□符合

□不符合原因:

4、卫生设施：□符合

□不符合原因：

三、其他：

四、审查结论:□符合法规法律予以许可

□不符合法规法律不予以许可

原因：

拟同意公共场所卫生许可项目：

卫生监督员签名:

年月日

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审核拟同意公共场所卫生许可项目意见：

初核人签名:卫生监督所负责人：

年月日年月日

卫生计生行政部门科室意见：卫生计生行政部门分管领导意见:

负责人：分管领导：

年月日年月日

卫生计生行政部门负责人审核意见:

卫生计生行政部门负责人：

行政审批专用章

年月日

卫生许可证编号长郊卫公证字【】第