更年期与性激素治疗(TH)专家讲座

更年期与性激素治疗（TH）四川大学华西二院徐克惠更年期与性激素治疗（TH）第1页

内容更年期定义更年期综合征激素种类激素治疗更年期与性激素治疗（TH）第2页相关定义更年期卵巢功效开始衰退至完全消失一段过渡时期。包含绝经前期、绝经期、绝经后期。主要特征是绝经，主要生理改变是卵巢功效下降。45-55岁。更年期与性激素治疗（TH）第3页1994.6WHO人类生殖尤其规划委员会召开90年代绝经研究进展工作会议，提出废除更年期(climacteric)，推荐采取围绝经期(perimenopause)国际绝经学会（IMS）投票赞同保留“更年期”和“更年期综合征”更年期与性激素治疗（TH）第4页

三、绝经生理改变卵巢：体积缩小，卵泡数降低体内性激素改变特点更年期与性激素治疗（TH）第5页

雌激素绝经前期：不排卵周期数增加,失去正常周期改变特点。绝经前期，高低波动不定。绝经后期，雌激素水平逐步下降，为卵泡期10%雌酮为主要雌激素，起源于肾上腺皮质产生雄烯二酮在外周组织转化更年期与性激素治疗（TH）第6页孕激素：绝经后卵巢不在产生孕激素，血中浓度极低，为卵泡期1/3，来自肾上腺睾酮：

绝经后相对浓度增加促性腺激素：

FSH、LH增高，先是FSH增高，后是LH增高；FSH升高幅度>LH更年期与性激素治疗（TH）第7页更年期本质卵巢贮备下降加速生殖激素波动性改变绝经症状逐步出现生育能力下降卵巢功效逐步动态衰退月经出血模式改变慢性疾病危险性上升更年期与性激素治疗（TH）第8页定义HRT/HT(HormoneReplacementTherapy,)是一个医疗办法，当机体缺乏性激素，并由此发生或将发生健康问题时，外源给予含有性激素活性药品,以纠正性激素不足相关健康问题。更年期与性激素治疗（TH）第9页HT发展史60年代：确立雌激素治疗（ET）在临床上主要地位,为应用HT第一个高潮70年代：因为雌激素替换治疗（ERT）致子宫内膜癌副作用，HT进入第一次低谷80年代：建立雌、孕激素联合疗法，迎来了HT第二个高潮90年代：在美国曾将ET列入冠心病Ⅱ级预防指南中，使HT进入第二个高潮延续期本世纪初：研究发觉雌、孕激素联合疗法对冠心病无预防作用，使HT快速陷入第二个低谷更年期与性激素治疗（TH）第10页临床惯用雌激素种类非甾体类合成雌激素：乙烯雌酚甾体类合成雌激素：乙炔雌二醇（EE）尼尔雌醇天然雌激素：倍美力、补佳乐/克龄蒙、诺更宁组织特异甾体激素（TissueSpecificSteroid):利维爱(7-异甲基炔诺酮),选择性雌激素受体调整剂（selectiveestrogenreceptormodulator,SERM)：三苯氧胺、雷洛昔酚*

是一类人工合成类似雌激素化合物，它们选择地作用于不一样组织雌激素受体,产生类或抗雌激素作用Phytoestrogens更年期与性激素治疗（TH）第11页

惯用方案周期序贯连续序贯周期联合连续联合更年期与性激素治疗（TH）第12页/2009HT临床应用指南美国妇产科协会尤其工作组：激素治疗（.10）美国、澳大利亚、荷兰教授组：绝经后激素治疗临床实践指导（.5）欧洲男女更年期协会/关于围绝经期和绝经后激素补充治疗立场申明：更年期医学（.5）国际绝经协会执行委员会立场申明：绝经过渡期与绝经后激素治疗指导（.5）中华妇产科分会绝经学组：激素补充治疗临床应用指南（.4,）06.5重新修定，09年再次修订IMSupdatedrecommendationsonpostmenopausalhormonetherapy（07年）更年期与性激素治疗（TH）第13页

指南关键点中到重度绝经症状应选取HT全身或局部应用HT,均可有效治疗泌尿生殖道萎缩问题对有绝经症状妇女，首选HT预防绝经后骨质疏松症及骨折为保护子宫内膜要加用孕激素，调整或预防子宫出血，预防子宫内膜增生和癌更年期与性激素治疗（TH）第14页植物雌激素不能用做ET替换物绝经后HT增加静脉血栓（VT）危险，尤其在最初1～2年内，对VT有高危险妇女，可选取经皮路径年轻健康绝经后妇女使用HT，

心血管疾病（CVD）危险依然未知，尚待研究年轻绝经后妇女应用HT，可能降低老年痴呆症危险，尚需临床证实更年期与性激素治疗（TH）第15页HT是否少许增加乳癌危险或者促进原先已存在肿瘤生长，尚待研究利维爱在处理绝经症状，预防骨丢失作用与雌激素相同，利维爱还改进性能力；雷诺昔芬预防椎体骨丢失和骨折，可能降低乳腺癌危险没有必要限制HT期限，应该每年基于个体需要、愿望和可得到最好证据，知情同意，权衡利弊，决定是否停用HT。更年期与性激素治疗（TH）第16页IMSupdatedrecommendationsonpostmenopausalhormone

therapy

Climacteric;10:181-194更年期与性激素治疗（TH）第17页HT指导标准HT是绝经后妇女健康整体（饮食、运动…）治疗策略中一部分，必须个体化围绝经期和老年妇女使用风险和益处是不一样45岁以前绝经（尤其是40岁），患CVD\OP风险更高，从HT获益更多，治疗应连续到正常绝经年纪（50岁）咨询时以简单名词表示风险和益处，用绝对数而不用相对危险度/数更年期与性激素治疗（TH）第18页无明确适应症情况下,不推荐使用HT对治疗时间不作强制性限制，取决于治疗目标和目标，对获益和风险预计逐步确定最低有效剂量HT使用者，应每年最少进行一次随访低剂量局部用雌激素治疗泌尿生殖道症状，不需要联合孕激素有子宫妇女，全身使用雌激素，应加用孕激素更年期与性激素治疗（TH）第19页HT适应证

绝经症状严重影响生活质量：

HT对血管运动功效不稳定症状有特效，神经精神症状可能有效防治绝经后骨质疏松症：低骨量、骨质疏松症、屡次骨折，骨质疏松高危人群萎缩性泌尿生殖道问题更年期与性激素治疗（TH）第20页HT益处血管舒缩症状和雌激素缺乏泌尿生殖道症状，依然是最有效治疗方法其它：关节肌肉疼痛、情绪波动，睡眠障碍和性功效障碍可得到改进可能降低结肠癌风险对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘联合抗胆碱能药品是治疗尿急或膀胱过分活动一线用药性生活和生活质量得到提升更年期与性激素治疗（TH）第21页HT禁忌证乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤原因不明阴道出血严重肝、肾疾病近6个月内血栓栓塞性疾病红斑狼疮、耳硬化等血卟啉症更年期与性激素治疗（TH）第22页

HT慎用情况

子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压、糖尿病及高甘油三酯等血栓栓塞史、血栓形成倾向者及严重下肢静脉曲张等胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤等严重乳腺增生性疾患乳癌家族史更年期与性激素治疗（TH）第23页

HT应用方式单用雌激素：适合用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜单用孕激素：周期用多用于绝经过渡期更年期与性激素治疗（TH）第24页

HT与肿瘤更年期与性激素治疗（TH）第25页HT与宫颈癌

Hunt（1987）认为外源性雌激素不增加宫颈癌发病危险；Lacey（）认为雌激素是宫颈腺癌发生危险原因；当前共识,对宫颈鳞癌患者，若无其它禁忌证，经与患者良好沟通和权衡利弊之后，能够采取HT。更年期与性激素治疗（TH）第26页HT与卵巢癌

早期观察性研究似乎倾向于HT对卵巢癌有益，而近期一些研究表明HT可能轻微增加卵巢癌危险；Coughln综合15篇文件发觉HT很轻微地增加卵巢癌危险，不过没有统计学显著性（RR＝1.1，95％CI0.9～1.3）。更年期与性激素治疗（TH）第27页绝经后骨质疏松预防绝经后骨质丢失，HT是有效和合理一线药品，尤其60岁以下和早绝经降低骨质疏松相关骨折发生率，是骨质疏松治疗目标有骨折风险50-60岁绝经后妇女HT是用药指征〉60岁只为预防骨折，不推荐开始使用标准剂量HT，继续使用应权衡利弊低危者能够用小剂量为了降低HT副作用，可用小剂量HT或非口服路径给药对骨密度保护作用，在停顿HT后依然一定程度存在钙、维生素D和运动不可少更年期与性激素治疗（TH）第28页心血管疾病是绝经后妇女发病率和死亡率主要原因绝经是妇女CHD危险原因高血压和糖尿病较男性是心血管疾病更主要高危原因如心绞痛发展到心肌梗塞阶段时，女性较男性预后差多数观察性研究支持HT对降低CHD风险有潜在好处HT可降低糖尿病风险，改进胰岛抵抗对脂代谢紊乱和代谢综合症含有正性作用更年期与性激素治疗（TH）第29页围绝经开始并长久使用HT，对心血管有保护作用，提出机会或时间窗概念(windowofopportunity)绝经<10年使用对冠状动脉有保护作用60岁以下开始使用，可减低心血管疾病发病率和死亡率更年期与性激素治疗（TH）第30页孕激素对CHD作用不清，单用雌激素可能很好60岁以上，继续使用应权衡利弊雌激素对患有CHD老年妇女无治疗作用一级预防办法：减轻体重，降低血压、血糖及血脂，戒烟，控制饮食更年期与性激素治疗（TH）第31页卒中是HT危险原因高血压将使这种风险显著增加在WHI研究中<60岁风险无增加>60岁风险增加极少（1/1000/year）

更年期与性激素治疗（TH）第32页静脉血栓栓塞（VT）问题是HT副作用风险随年纪，BMI增加而增加非口服雌激素，避开肝脏首过效应，对凝血影响小，适合用于有VT风险和倾向患者经皮雌激素治疗将降低VT风险不一样孕激素对VT产生不一样影响不推荐进行血栓形成倾向人群筛查，可依据个人和家族史进行筛查更年期与性激素治疗（TH）第33页AD问题对于AD患者，有限临床试验证据显示，HT不能改进症状和减慢疾病进程有限临床证据显示，64岁后开始HT可能增加AD风险观察证据提醒，围绝经期较年轻妇女使用可降低AD风险HT对帕金森氏发病率和症状影响不清楚一项研究，表明联合使用HT将增加癫痫妇女发作频率更年期与性激素治疗（TH）第34页

乳腺癌问题与乳腺癌发生相关雌激素，不是循环中雌激素而是乳腺内局部产生雌激素在含有遗传易感性妇女中，内源性雌激素起主要有害作用WHI研究显示联合HT（>5年）增加乳腺癌风险，单用雌激素（7年）风险无增加护士健康研究显示雌激素暴露15年，不增加乳癌风险更年期与性激素治疗（TH）第35页关于激素治疗与乳腺癌关系仍有争论当前能够必定是激素治疗对乳腺癌可能风险很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric:10:181-194WHO1998医学科学