透析失衡综合征

透析失衡综合征

重庆医科大学从属第二医院肾内科

透析失衡综合征1/23透析失衡综合征定义透析失衡综合征（dialysisdiseqilibriumsyn-drome，DDS）是因为快速血液透析诱导血脑屏障两侧渗透压改变,以脑水肿为特征,临床表现为神经系统功效障碍一个临床综合征。透析失衡综合征2/23由KENNEDY等于1962年首先描述。是指因为透析原因引发脑水肿造成一系列神经症状。透析失衡综合征3/23易发人群易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功效衰竭，透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后很快，发生率3.4％～20.0％。透析失衡综合征4/23病发时间是在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现一过性，以神经系统症状为主综合征,连续数小时至24h后消失。透析失衡综合征5/23护理问题临床上患者大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等;症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。透析失衡综合征6/23护理诊疗轻度为出现头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力含糊和睡眠障碍；中度为肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥；重度失衡表现为癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。透析失衡综合征7/23护理诊疗脑电图所见为一过性脑电波强度异常增加。透析失衡综合征8/23区分诊疗其区分诊疗于排除其它可能原因造成中枢神经系统功效障碍。透析失衡综合征9/23失衡综合征发生原因和机制一、PAPPIUS等提出“尿素反向效应”

尿毒症患者,体内毒素和体液潴留过多,在首次透析或透析诱导期,血浆中毒素(尿素、肌酐等)水平下降过快,因为血脑屏障作用,脑脊液尿素浓度下降迟缓,血脑之间产生尿素浓度梯度,从而产生渗透压梯度,使水进入脑脊液中,即尿素反向渗透效应,引发脑水肿和颅内压升高。透析失衡综合征10/23失衡综合征发生原因和机制二、血液与脑脊液之间pH失衡尿毒症患者有不一样程度酸中毒,透析后血液中pH、HCO3、PaO2均升高,说明血透能很快纠正酸中毒，因为CO2经过血脑屏障弥散较快,而HCO3经过较迟缓,造成脑脊液中pH改进较迟,使脑细胞酸中毒连续存在,引发神经系统症状。另外,尿毒症时血pH值下降,血红蛋白与氧亲和力低,轻易解离，经过透析,血液中酸中毒得到纠正,血红蛋白对氧亲和力增加,更轻易引发脑缺氧。透析失衡综合征11/23最新进展最近研究表明，透析失衡分子基础可能与脑组织中水通道和尿素载体改变相关透析失衡综合征12/23护理办法

调整干体重，对有些经济困难病人强烈要求多超滤病人，我们应该说服病人，听从医生医嘱，将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加在（１～２）ｋｇ以内，能有效预防透析中液体急剧变动而发生失衡综合征。限制钠盐和水摄入，合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增加过多、过快。首次透析者，血液速度防止过快，时间不宜过长，普通不超出３小时，对于血中肌酐和尿素氮水平较高者，增加透析频率。对于高度浮肿患者，也可采取增加透析频率。透析失衡综合征13/23护理办法对首次透析或透析早期以及不能按时透析患者,在透析同时,采取迟缓静脉推注5%葡萄糖10ml加地塞米松5mg,可提升血浆渗透压,预防脑水肿,降低失衡综合征发生,必要时肌注或静注安定5~10mg。为了预防体液和溶质快速去除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平应限制在30%左右为宜;透析时间不应超出3h,透析频度可增加。透析失衡综合征14/23护理办法透析30~60min时适当降低血流量,血流量最高不超出200ml/min。对急性透析患者,不宜选取大面积高效能透析器。普通透析器在血流量200ml/min时,体外尿素氮去除率为140~175ml/min,透析膜面积为0.09~0.1m2。透析失衡综合征15/23护理办法正确超滤对预防失衡有着亲密关系。要求每次透析超滤时,应准确、平稳,不可过多过快,首次透析超滤不得大于4kg,如患者急需去除过多水分以改进心、肺功效时,可采取单纯超滤1~2h,然后再透析2~3h或依据病情采取序贯超滤透析方法。透析失衡综合征16/23护理办法要严格执行透析诱导标准为预防血浆中溶质浓度下降过快,首次透析时应使用低效率透析器,血流量宜小。透析诱导期每2d一次,每次2h,逐步增加血流量,迟缓增加超滤量,连续透析3次后方可进入规律维持性透析。要加强对透析患者宣传教育及管理因为经济方面原因,许多尿毒症患者难以坚持规律、充分透析,以至体内毒素在下一次透析前处于较高水平,增加了发生DDS风险,所以要对患者强调规律、充分透析主要性。透析失衡综合征17/23护理办法在透析间隔期,要嘱患者限制钠盐和水摄入,使患者两次透析期间体重增加控制在1kg~2kg以内，要合理控制蛋白质摄入,以免血中毒素增加过多、过快。要严密观察病情血液透析治疗中绝大部分工作是由护士完成,护士与患者接触最多,为此护士加强巡视与监测,及早发觉异常征象并及时处理,对减轻患者症状十分主要。透析失衡综合征18/23护理办法可调钠透析可调钠透析(PHD)可保持病人血容量相对稳定,降低透析中失衡综合征及低血压发生。PHD是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低,或由低到高或高低重复改变,而透析结束后钠浓度恢复到正常透析方法。透析失衡综合征19/23心理护理血透病人心理障碍发生率较高，其中抑郁和焦虑为最普遍心理并发症。多数诱导期透析病人，对血液透析治疗缺乏认识和了解，思想负担较重。对此，我们在行透析前耐心细致地做好卫生宣传教育工作，详细讲解透析治疗方法、过程、目标及注意事项，使病人对DDS有较全方面认识，缓解担心情绪，主动配合治疗。透析失衡综合征20/23预防体液和溶质去除过快，减轻脑水肿护理办法①上机前明确了解病人在血透间期体重增加情况，两次透析间体重增加过多或有中枢神经系统疾病病人，则缩短每次透析时间，增加透析次数以及在透析时减慢血流速度，防止体液水平和血浆渗透压改变过快。透析失衡综合征21/