革兰阳性球菌和其治疗药物专家讲座

广州军区武汉总医院吴笑春革兰阳性球菌及其治疗药品革兰阳性球菌和其治疗药物第1页提要主要革兰阳性球菌及其耐药性主要革兰阳性球菌治疗药品革兰阳性球菌和其治疗药物第2页临床主要革兰阳性需氧球菌葡萄球菌链球菌肠球菌革兰阳性球菌和其治疗药物第3页葡萄球菌属（Staphylococcus）金葡菌CNS凝固酶甲氧西林革兰阳性球菌和其治疗药物第4页链球菌属（Streptococcus）β溶血A组：化脓性链球菌B组：无乳链球菌

α溶血

肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如大叶肺炎）

草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿）

革兰阳性球菌和其治疗药物第5页肠球菌（Enterococcus）粪肠球菌屎肠球菌革兰阳性球菌和其治疗药物第6页年CHINET监测网汇报分离率细菌百分率金葡菌35.56肠球菌27.22凝固酶阴性葡萄球菌19.87肺炎链球菌6.66β溶血性链球菌7.28草绿色链球菌（无菌体液）1.23革兰阳性球菌和其治疗药物第7页15家医院（CHINET）金葡菌：平均耐药株检出率50.6%CNS：平均耐药株检出率74.6%CNS耐药菌更多革兰阳性球菌和其治疗药物第8页MSSA耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第9页MRSA耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第10页MSCNS耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第11页MRCNS耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第12页粪肠球菌耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第13页为何肠球菌要测定高浓度庆大霉素?肠球菌对氨基糖甙类(庆大,链霉素等)是天然耐药,测定高浓度庆大霉素是为了检测肠球菌是否能采取氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引发严重感染假如氨基糖甙药品高浓度敏感,低浓度耐药仍可联适用药氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引发严重感染.是首选方案革兰阳性球菌和其治疗药物第14页肠球菌对以下药品天然耐药青霉素G羧苄青霉素替卡西林头孢类抗生素氨基糖甙类抗生素莫匹罗星革兰阳性球菌和其治疗药物第15页屎肠球菌耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第16页A组链球菌耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第17页B组链球菌耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第18页草绿色链球菌耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第19页PSSP耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第20页PISP耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第21页PRSP耐药率（-）革兰阳性球菌和其治疗药物第22页CLSI推荐G+细菌可推导应用药品试验药细菌指示药磺胺异恶唑敏感或耐药全部菌属全部磺胺类敏感或耐药青霉素敏感链球菌氨苄、阿莫、阿莫/棒酸、氨苄/舒巴坦、克罗、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳头孢、美平革兰阳性球菌和其治疗药物第23页CLSI推荐G+细菌可推导应用药品试验药品菌名可推测药敏苯唑西林或头孢西丁耐药葡萄球菌全部B-内酰胺酶、酶抑制剂、碳青霉烯汇报耐药四环素敏感全部细菌多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感或耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素地红霉素敏感（耐药）氨苄西林敏感或耐药肠球菌属阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感革兰阳性球菌和其治疗药物第24页CLSI推荐G+细菌可推导应用药品试验药细菌推测药敏青霉素敏感葡萄球菌、淋球菌全部青霉素、酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐药肠球菌氨苄、优利新、阿莫西林、阿莫/棒酸、派拉西林/他唑、敏感或耐药革兰阳性球菌和其治疗药物第25页抗G+菌药品β内酰胺类糖肽类喹诺酮类氨基苷类四环素类大环内酯类林可霉素类利福霉素类恶唑烷酮类环脂肽类（达托霉素）酮内酯类（泰利霉素）链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀）氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸革兰阳性球菌和其治疗药物第26页葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢、利福平、磷霉素、SMZ-TMP√

青霉素、红霉素、克林霉素×MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP√MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类（依据药敏）

√青霉素、红霉素×MRCNS：糖肽、利奈唑胺、利福平（磷？）革兰阳性球菌和其治疗药物第27页MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）可选药品：利奈唑胺，SMZ-TMP（依据药敏），多西环素及米诺环素（部分菌株如CA-MRSA）重症感染还可用上述药品联用夫西地酸、磷霉素、利福平联适用药方案：糖肽类+磷霉素±利福平，糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸革兰阳性球菌和其治疗药物第28页链球菌A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、糖肽、利奈唑胺√红霉素、克林霉素×B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类（药敏），余可草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可革兰阳性球菌和其治疗药物第29页肺炎链球菌PSSP与PISP：不选红霉素、克林霉素PRSP：青霉素、红霉素、克林霉素都不能用革兰阳性球菌和其治疗药物第30页链球菌可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（依据药敏），但不能够选红霉素、克林霉素PRSP不能够选青霉素革兰阳性球菌和其治疗药物第31页肠球菌粪肠球菌：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因（氨苄西林+氨基苷首选？）屎肠球菌：糖肽、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏）革兰阳性球菌和其治疗药物第32页肠球菌首选：青霉素或氨苄西林±氨基糖苷类（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI）青霉素耐药或过敏：糖肽类、喹诺酮类、氯霉素或多西环素（依据药敏）、必要时联合磷霉素、利福平糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素体外有效VanB菌株，替考拉宁联合氨基糖苷类头孢菌素无效！！革兰阳性球菌和其治疗药物第33页怀疑存在G+菌感染时经验治疗链球菌感染：能够选取青霉素，头孢菌素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高

革兰阳性球菌和其治疗药物第34页这些药还能不能用？红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌、链球菌）克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚可）数据是否高估？革兰阳性球菌和其治疗药物第35页不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染：肺炎链球菌对其耐药率>50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不经典病原体无抗菌活性仅可作为抗厌氧菌药品与其它药品适用于呼吸道感染；革兰阳性球菌和其治疗药物第36页磷霉素繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成第一步抗菌药品中唯一作用于此靶位药品几乎不与其它药品产生交叉耐药革兰阳性球菌和其治疗药物第37页尿液、膀胱壁前列腺、肾组织;胃肠道心、肺、肝胆汁、胸水骨髓、眼房水脑脊液乳汁分子量小不与血浆蛋白结合易于弥散进入各种组织和体液内，在体内分布广泛磷霉素革兰阳性球菌和其治疗药物第38页磷霉素（CHINET)多数肠杆菌科细菌对磷霉素耐药率＜21%，敏感率为77-92%对尿标本分离大肠埃希菌和粪肠球菌敏感率均＞90%磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和G-菌感染替换选取药革兰阳性球菌和其治疗药物第39页磷霉素钠（粉针剂）适用敏感菌引发轻中度感染。天天静滴2-3次，每次静滴时间在1-2h，使用不便引发高钠血症，高血压，心脏病以及水肿患者需慎用偶见过敏性休克最正确适应症为呼吸系统感染革兰阳性球菌和其治疗药物第40页磷霉素钙口服制剂生物利用度低，血药浓度低天天需要3-4次用药，依从性差最正确适应症为肠道感染革兰阳性球菌和其治疗药物第41页磷霉素氨丁三醇散口服制剂，生物利用度是磷霉素钙4倍天天只需服药1次，患者依从性好一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度＞128mg/L长达48h以上优于磷霉素钠、磷霉素钙最正确适应症为尿路感染革兰阳性球菌和其治疗药物第42页夫西地酸肖永红：我国临床治疗MRSA感染抗菌药品仅有万古霉素与替考拉宁两种，长久频繁应用势必造成细菌耐药发生；为此应该主动开发新抗菌药品和重新评定现有抗菌药品，使临床治疗有更多项选择择，防止单纯应用糖肽类药品所造成耐药选择压力，减低耐糖肽类药品葡萄球菌发生机会。革兰阳性球菌和其治疗药物第43页夫西地酸吕媛等对-年CHINET搜集葡萄球菌也进行了研究夫西地酸独特作用机制，40年仍对葡萄球菌（包含MR）含有高效抗菌作用抗菌谱窄，不易引发其它菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为抗葡萄球菌又一选择革兰阳性球菌和其治疗药物第44页夫西地酸耐药性过去认为夫西地酸轻易耐药，现在发觉其耐药主要发生在长时间单用之后，而且停用一段时间耐药性会消失，恢复敏感性革兰阳性球菌和其治疗药物第45页MIC50MIC90耐药率MIC50MIC90耐药率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5814.00.51616.2夫西地酸药动学性质半衰期10h，2/日脂溶性、高扩散性、易透细胞肝代谢，部分代谢物存在弱于母体活性革兰阳性球菌和其治疗药物第46页2023/4/2047万古霉素年美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染治疗监测实践指南》严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清浓度相关革兰阳性球菌和其治疗药物第47页2023/4/2048万古霉素万古霉素治疗MIC值为4mg/L金葡菌感染，失败率＞60%。美国临床和试验室标准协会(CLSI)在年将万古霉素敏感折点由4mg/L下调至2mg/L（年获FDA同意）治疗失败与MRSA

MIC=2mg/L相关

SIR≤24-8≥16革兰阳性球菌和其治疗药物第48页2023/4/2049

非浓度依赖型

预期PK/PD参数是AUC/MIC=400万古霉素革兰阳性球菌和其治疗药物第49页2023/4/2050万古霉素

初始剂量应依据体重准确计算

其后应依据血清浓度调整剂量，以到达期望浓度革兰阳性球菌和其治疗药物第50页2023/4/2051

肾功效正常

MIC<1mg/L

8～12小时给药1次

次剂量15～20mg/kg

谷浓度保持在15～20mg/L

可达AUIC>400万古霉素革兰阳性球菌和其治疗药物第51页2023/4/2052万古霉素病情严重：负荷剂量25～30mg/kg超出1克时（比如1.5～2g），输注时间应超出1.5～2小时革兰阳性球菌和其治疗药物第52页2023/4/2053

监测血清谷浓度：最准确、实用

谷浓度>10mg/L金葡菌暴露于谷浓度<10mg/L环境中，可能产生VISA万古霉素尽量避免应用小剂量万古霉素革兰阳性球菌和其治疗药物第53页2023/4/2054

提升剂量和血清谷浓度

增加组织穿透能力

到达理想血清浓度

改进复杂感染预后万古霉素革兰阳性球菌和其治疗药物第54页2023/4/2055

万古霉素MIC≥2mg/L

肾功效正常患者

常规剂量和给药路径

难以到达AUC/MIC>400

选择其它药品替换万古霉素革兰阳性球菌和其治疗药物第55页2023/